案例引入

2001年6月，患者陈某“双下肢麻木近1年，逐渐加重累及整个下肢及上胸部近6个月”，入住某三级甲等医院神经外科。入院时，患者双下肢肌力V，肌张力不高，腰部以下浅感觉减弱。入院后MRI检查显示c－T水平脊髓星形细胞瘤伴水平脊髓空洞症。行c－T髓内肿瘤切除术。手术记录：术中见肿瘤呈鱼肉样，与周围组织分界不清，质稍韧，长约4.5厘米，肿瘤近全切除。术后病理报告显示：c－T室管膜胶质瘤。术后第1天，患者右下肢肌力0，左下肢I，双下肢感觉存在，予营养神经等治疗。患者术后2周出院。出院时左下肢肌力V，右下肢肌力0，胸骨角平面以下感觉障碍无明显好转。后患者经残疾鉴定为II级伤残。

鉴定意见：①根据患者病史及相关检查资料，c－T髓内恶性肿瘤诊断明确，如不及时手术，有可能丧失整个脊髓功能。有神经外科手术指征。②对患者所实施的脊髓内肿瘤手术是神经外科中难度较高的手术。患者术前MRI检查证实脊髓已被恶性肿瘤压迫，明显变薄，手术记录术中见肿瘤与脊髓组织分界不清。此类手术术后的神经功能障碍难以避免。③医院在术前向患者告知的术前谈话记录中，详细描述了手术可能发生神经功能障碍等手术风险。患者家属同意并签字。^[23]

问：本案中，医院是否应对患者的损害结果承担医疗损害责任？

基本理论

《民法典》第1224条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：①患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；②医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；③限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”

医疗行为是人类所必须的行为，但由于人类认知水平极度有限，是因此也是一种风险较高的行为。让医疗机构为所有的医疗风险承担责任是不公平也是不现实的，否则必将导致医疗机构与医务人员锐减，无法满足人类社会发展需求。因此，法律明确规定了医疗损害的免责事由，在特定情况下减轻医疗机构的责任风险。

1.患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。诊疗活动不是医疗机构或医务人员单方面的活动，同时也取决于患者的自由选择。诊疗过程往往存在痛苦和风险，需要通过“短痛”来解决“长痛”，并且还要承担“短痛”后“长痛”依然存在的风险。医生只能将诊疗可能带来的结果与风险，以及不接受诊疗的后果如实告知患者或其近亲属，让患方在了解全面信息的情况下做出选择，却不能代替或强迫患者接受自己的诊疗方案。患者或其近亲属当然有权利拒绝医疗机构的诊疗方案，但同时也应当为自己的拒绝承担相应后果，由于患方自己的原因而延误治疗，造成患者人身损害的，应免除医疗机构的责任。

需要注意的是，《民法典》第1224条第2款规定了例外情形，如果患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，但医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。所谓相应赔偿责任，即与其过错程度相当的赔偿责任。

2.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下，已经尽到合理诊疗义务。在抢救垂危病患的生命时，采取紧急医学措施，有可能造成不良后果。但为了挽救患者的生命，即使造成不良后果的风险很高，紧急措施也是不得不为。在这种情况下造成的不良后果，医疗机构不承担医疗损害责任。

这一规定，事实上是法律在特定情况下降低对医生注意义务程度的要求。一般情况下，由于医疗行为直接关系患者的生命健康权，法律要求医生在诊疗活动中要履行高度注意的义务，而在紧急情况下，患者生命危在旦夕，抢救时间紧迫，医务人员对患者的病情及病状无法作详细的检查、观察、诊断，也难以要求医生具有与平时一样的思考时间、判断能力和预见能力，此时法律对医生在注意程度上的要求相对低于一般医疗时的情形。

需要注意的是，降低注意义务程度要求，不等于不要求履行注意义务。在紧急情况下实施的紧急救治措施，医务人员仍应尽到合理诊疗的注意义务。具体而言，根据现行的诊疗规范，紧急情况下合理的诊疗义务包括如下四个方面：一是对患者伤病的准确诊断。对患者伤病的准确诊断是正确实施治疗措施的前提。如情况紧急，应在采取控制患者伤病恶化的紧急措施后，再作进一步诊断和治疗。二是治疗措施的合理、适当，包括治疗措施和治疗用药的适当、合理。三是谨慎履行说明告知义务。紧急情况下，如果事前告知不可行，那么采取紧急救治措施后仍应履行该项义务。四是将紧急救治措施对患者造成的损害控制在合理限度之内。如果医务人员在紧急救治情况下已经尽到上述合理诊疗义务，医疗机构不承担赔偿责任；否则，即便是为抢救生命垂危的患者，但医务人员未尽到紧急救治情况下医务人员应尽到的合理诊疗义务，医疗机构仍不能免除其赔偿责任。

3.限于当时的医疗水平难以诊疗。医学是一门科学，随着人类认知的发展而进步。人类认知的局限性决定了医学发展的局限性。医疗是在医学指导下进行的诊疗活动，自然受到医学发展水平的限制。在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果是不可避免的，医疗机构不为此承担民事责任。

需要注意，当时的医学水平不等于当时的医疗水平。医学水平是理论研究的水平，并非一定转化为了现实的医疗水平，而医疗水平则是实证的医学水平，是现实的、实际的医疗环境。医学水平达到一定程度不等于医疗水平能够实现。因此，判断医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，应以医疗行为发生时的医疗水平为标准。

我国幅员辽阔，地区间发展状况差异较大，医疗水平也存在较大落差。判断医疗水平时，应适当考虑地区、医疗机构资质等因素。即原则上以国家标准的医疗水平确定当时的医疗水平，同时可以适当考虑地区、医疗机构的因素差异。

引例解析

案例中，医院对患者所实施的脊髓内肿瘤手术是神经外科中难度较高的手术。患者术前MRI检查证实脊髓已被恶性肿瘤压迫，明显变薄，手术记录术中见肿瘤与脊髓组织分界不清。此类手术术后的神经功能障碍难以避免。但如果不进行手术将危及患者生命。医院对于手术风险已明确告知患者及其家属，在患者及家属同意后进行手术治疗。在现有医学科学技术条件下，发生不能防范的不良后果是不可避免的。《民法典》第1224条第1款第3项规定，患者在诊疗活动中受到损害，限于当时的医疗水平难以诊疗的，医疗机构不承担赔偿责任。

相关法律法规

《民法典》第1224条。

思考与练习

一、选择题

以下属于医疗事故的是（　　）。

A.在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医疗措施造成损害结果

B.因患方原因延误诊疗导致损害结果

C.患者服药后发生不良反应，医生未事先告知可能发生的不良反应

D.限于当时的医疗水平无法诊疗

二、判断题(www.daowen.com)

1.医疗机构在抢救垂危病患的生命时，采取紧急医学措施，造成不良后果，即使没有尽到注意义务，也无须承担医疗损害责任。（　　）

2.诊疗当时的医学水平不等于诊疗当时的医疗水平。（　　）

三、论述题

请简单阐述你对医疗损害免责事由的理解。

学习情境：医疗损害免责事由的识别和应用

情境案例

2017年2月6日，彭某国因喉咙不适前往某市爱康医院耳鼻喉科检查治疗，经诊断其患有急性咽喉炎。彭某国做完雾化治疗后喉咙肿痛加重，在前往急诊室途中突然倒地，经抢救无效死亡。同月9日，彭某国女儿彭某欣与某市爱康医院就彭某国死亡原因共同委托某大学医学院法医司法鉴定所鉴定。同月28日，某大学医学院法医司法鉴定所出具鉴定意见书，认为彭某国在冠心病、陈旧性心肌梗死的基础上，因慢性咽喉炎急性发作加重由于肺毛细血管瘤病导致的肺通气功能障碍，诱发心源性猝死。同年5月，彭某欣提起诉讼，请求判令某市爱康医院承担赔偿责任。

在审理过程中，彭某欣申请对某市爱康医院的医疗行为是否存在过错，其损害结果与某市爱康医院的医疗过错行为有无因果关系，及因果关系类型（参与度）进行鉴定。2017年11月20日，北京某司法鉴定中心出具鉴定意见书，认为医方对被鉴定人彭某国的检查不全面，对病情评估不足，未尽到谨慎的注意义务，存在过错；医方未能及时、有效地建立呼吸气道，抢救方面存在不足；某市爱康医院对被鉴定人彭某国的诊疗行为存在一定过错，医方的过错与被鉴定人损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型可考虑为轻微至次要之间。

某市爱康医院辩称：根据门诊病历记载，彭某国因喉部不适，到爱康医院挂号耳鼻喉科，该科室医生诊断为急性咽喉炎，让其做雾化治疗，同时建议发热问题可前往急诊科检查。彭某国挂号耳鼻喉科，并未向医师陈述其自身患有冠心病、陈旧性心肌梗死、肺毛细血管瘤病等病史。该科室医师未作出心源性疾病导致咽喉不适的判断，受限于自身科室医疗水平，医师根据病情，对其进行雾化治疗，未违反医疗常规。彭某国做完雾化治疗后，病情加重，于19点35分入抢救室，很快即出现心跳停止、呼吸为零等症状，医院对其实施抢救，也未违反医疗常规，不应当承担医疗损害责任。^[24]

训练目的

让学生通过训练识别医疗损害免责事由，熟练掌握医疗损害免责事由的应用。

训练方法

请同学们根据学习情境中的案例分组模拟法庭辩论过程。

实训步骤

1.根据案例需要对学生进行分组。

2.以组为单位，让学生合理细化案件细节，查阅相关法律法规，分析本案中是否存在医疗损害免责事由。

3.让学生模拟法庭辩论的过程，双方通过辩论、说理，阐释自己对本案的理解。

4.学生自我评价训练效果。

5.教师点评、总结训练情况。

拓展阅读

［1］刘志恒、李一珊：“法经济学视角下的医疗过错推定”，载《医学与法学》2020年第4期。

［2］辛晨：“某三甲医院医疗损害责任纠纷诉讼案件分析”，载《江苏卫生事业管理》2020年第7期。

［3］沈刚、戴月华、吴丽华、乔学斌：“盐城市96例医疗损害责任纠纷案件的情况分析”，载《江苏卫生事业管理》2020年第7期。

［4］王春林：“涉纠纷病历封存复印存在的问题及对策”，载《中国卫生法制》2020年第4期。

［5］高峰：“因果关系不明情形的医疗损害责任认定”，载《南京医科大学学报（社会科学版）》2020年第1期。

［6］张彩霞、苏涵：“广东省2010－2017年医疗损害责任纠纷中的医疗损害鉴定实证分析”，载《医学与社会》2019年第12期。