案例引入

张某，男，35岁，因上排4颗牙齿间隙较大一直有修复之心，2007年4月28日被某医院广告所吸引，到该院咨询。接诊医生对患者张某极力鼓吹所谓的手术效果，并怂恿患者上下排一起做，在其一再劝说下，患者张某同意当天就接受手术，但手术范围仅为上排4颗。

但手术医生术中未经患者同意，擅自扩大手术范围，将患者张某上下两排一共15颗牙齿全都做了打磨，并且全部打磨过度，造成患者当时5颗牙齿漏髓，其中3颗术中做了根管（有一颗根管手术还超填）。麻醉过后，患者痛苦不堪，之后几个月，15颗牙齿相继出现牙髓反应和漏髓，期间患者饱受折磨，数次在省、市口腔医院就诊，目前15颗牙齿全都做了根管，成为死髓牙，今后不得不依靠牙冠维持正常牙齿功能。2007年9月，张某诉至法院，要求被告赔偿医疗费、继续治疗费以及精神损害抚慰金等。

受法院委托，医学会于2008年2月25日出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为四级医疗事故，医方承担主要责任。

鉴定书分析意见为：根据临床资料及现场调查分析，患者口腔病情较复杂，医方所提供的模型反映除前牙有间隙外还存在深覆牙合，咬合紧。

医方存在以下医疗过失行为：

1.病历书写不规范，存在事后补写的情况；

2.考虑欠周详，设计方案不当，匆忙进行治疗导致牙髓炎、牙齿疼痛；

3.根据病历记载情况，关闭间隙只需磨12颗牙，多磨了3颗牙；

4.违反操作常规，该病例应当先进行根管治疗。

对患者的医疗护理医学建议：烤瓷牙冠修复以重建咬合功能，恢复外形。

双方未申请重新鉴定。^[18]

问：本案中，医疗机构有哪些未尽义务？

基本理论

医疗行为违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范，未履行特定义务，是医疗机构承担医疗损害责任的前提。根据《民法典》侵权责任编第六章的有关规定，医疗机构及其医务人员有以下义务：

一、医疗机构的告知义务

《民法典》第1219条规定：“医疗人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第1220条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”根据以上规定，医疗机构的告知义务包括以下三方面内容：

1.说明义务。自然人有就自己生命、健康的维护方式进行选择的权利，这是一项基本的人权。医疗机构的说明义务通过确保病人及其近亲属的知情权，保证了其自由权实现的可能性。医学是专业性极强的领域，对于检查、治疗、手术等医疗方法可能带来的痛苦、风险乃至副作用，如果医务人员不提前予以说明，普通患者及其近亲属是难以全面了解的。如果对医疗过程及结果充满未知恐惧，患者及其近亲属无法做出行为选择。

2.征得同意的义务。是否接受医生的诊疗方案、接受医生的哪一个诊疗方案、接受哪一位医生的诊疗方案，都由患者及其家属自行决定。医生可以给出专业的倾向性意见，但不得强迫患者及其家属做出选择。医生需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，征得患者或其近亲属明确同意，才可实施。

3.告知义务的豁免。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能及时取得患者或者其近亲属意见的，医疗机构可以立即实施相应的医疗措施。这是价值权衡的结果，生命权高于知情权与自由选择权。

正是因为在特定情况下侵害了患者及其近亲属的知情权及自由选择权，因此法律对告知义务的豁免进行了严格的限制：一是必须发生在患者生命垂危等紧急情况下；二是不能及时取得患者或者其近亲属意见，否则可能丧失最佳抢救时机；三是必须经机构负责人或者授权的负责人批准。

二、遵守诊疗规范的义务

《民法典》第1222条第1项规定，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，患者在诊疗活动中受到损害，推定医疗机构有过错。医疗机构及其医务人员的一切诊疗活动都应当遵守诊疗规范。遵守诊疗规范的义务主要包含以下两方面内容：

1.医务人员应当根据诊疗规范，履行相当诊疗义务。《民法典》第1221条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

需要注意的是，医务人员在诊疗活动中应尽到与“当时”的医疗水平相应的诊疗义务，而不是与“自己”的医疗水平相应的诊疗义务。如按照我国整体（综合考量当地总体医疗水平）医务人员的正常技术水平，不应当造成患者损害，但由于×医务人员学艺不精，自身水平低于当时我国整体水平，造成患者损害，医疗机构应当承担替代责任。该医务人员不得以“已经尽到与本人医疗水平相当的诊疗义务”为由，要求免除医疗损害责任。

2.医务人员应当根据诊疗规范，避免过度检查。《民法典》第1227条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”不必要的检查一方面是对患方财物的浪费，另一方面也有可能给患者的身体带来不必要的伤害。因此，根据诊疗规范不必实施的检查，如对判断病情没有帮助或帮助不大的检查、短期内完全重复的检查、带来的帮助远小于伤害的检查等，医疗机构及其医务人员不得实施。

三、客观病例资料的填写、保管和提供义务

《民法典》第1225条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。”第1222条第2、3项规定，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料，患者在诊疗活动中受到损害的，推定医疗机构有过错。

四、对患者隐私和个人信息保密的义务

《民法典》第1226条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密。泄露患者的隐私和个人信息，或者未经患者同意公开其病历资料的，应当承担侵权责任。”

《民法典》人格权编第六章规定了隐私权和个人信息的保护，明确了隐私、隐私权和个人信息的内涵与外延，以及受法律保护的范围。医疗事故责任一章中所说的患者隐私和个人信息，主要强调但不限于患者与病情相关的隐私与个人信息，其他与病情关联较弱，但能够被医疗机构及其医务人员获取的隐私与个人信息，如姓名、联系电话、家庭住址等，同样属于医疗机构及其医务人员应当保密的范畴。

《民法典》侵权责任编第六章医疗损害责任，除规定医疗机构及其医务人员应当履行的义务外，还专门明确了医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。《民法典》第1228条规定了妨害医疗活动的法律责任：“干扰医疗秩序，妨碍医务人员工作、生活，侵害医务人员合法权益的，应当依法承担法律责任。”受到法律保护的不仅包括医疗秩序、医务人员的正常工作权利，还包括医务人员在工作之外正常生活的权利，以及其他的合法权益。(www.daowen.com)

引例解析

引入案例中，医院违反了三项义务：一是违反了客观病历资料的填写、保管和提供义务，医方术后补写门诊病历不具有合法性；二是违反了医疗机构的告知义务，术前患者同意治疗上排4颗牙，手术医生术中未经患者同意，擅自扩大手术范围，将患者张某上下两排一共15颗牙齿全都做了打磨，医疗机构严重侵犯患者知情同意权；三是违反遵守诊疗规范的义务，手术医生将患者张某上下两排一共15颗牙齿全部打磨过度，造成患者当时5颗牙齿漏髓，其中3颗术中做了根管（有一颗根管手术还超填），15颗牙齿相继出现牙髓反应和漏髓，最终15颗牙齿全都做了根管，成为死髓牙，今后不得不依靠牙冠维持正常牙齿功能，医生手术操作严重不当。

相关法律法规

《民法典》第1219、1220、1221、1222、1225、1226、1227、1228条，人格权编第六章。

思考与练习

一、判断题

1.患者有权复印或者复制自己的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历资料、护理记录等病历资料。（　　）

2.医疗机构及其医务人员违反诊疗规范实施不必要的检查，仅违反诊疗规范，并未违反《民法典》。（　　）

3.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能及时取得患者或者其近亲属意见，医疗机构立即实施相应的医疗措施。由于未履行告知义务，患者及其家属有随时追究医疗机构责任的权利。（　　）

4.医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密。这里的隐私和个人信息指与病情相关的病历资料等，不包括病人的姓名、电话号码。（　　）

5.《民法典》第1228条明确了医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。医务人员的工作秩序受该条保护，但生活秩序的保护不包含在内。（　　）

二、简答题

简述医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的义务。

学习情境：医疗机构义务的识别和应用

情境案例

2016年8月12日，方某因患风湿、痛风、右小腿皮肤溃疡等病症到某市人民医院就诊，入院诊断为右小腿皮肤破溃伴感染、痛风、痛风性关节炎等症状，收治于普内科住院治疗，病情稳定后于2016年8月22日转入烧伤整形二组继续住院治疗。8月26日，某市人民医院对方某实施了右小腿溃疡清创术、臀部痛风石部分取出切除术，术后恢复创面良好。8月31日清晨，方某死亡。

方某死后，区卫生和计划生育局委托了某大学司法鉴定中心对方某实施尸检，鉴定意见为“死者方某符合肺动脉栓塞致急性呼吸、循环衰竭死亡，其他病症与其死亡后果无关”。

方某亲属认为，某市人民医院的诊治存在重大过错，导致了方某死亡的结果。其过错包括但不限于对患者的血栓病情出现漏诊误诊、手术后也未告知患者或家属应注意事项、某市人民医院在患者住院护理期间不尽责而丧失抢救机会、其住院病历不能客观反映其诊疗过程等，医方应当承担全部责任。方某亲属向法院提起诉讼。

法院受理该案后，先后委托两家司法鉴定所就医方的诊疗行为是否存在过错、与本次事故是否具有因果关系及参与度进行鉴定。但两次鉴定均未得出鉴定意见，后方某亲属提出不再进行鉴定。

经法院查明，本案病例中的医患沟通记录单、病危病重通知书、医患双方不收和不送红包协议书、住院病人离院责任书、患方住院授权委托书兼承诺书上的“方某”均不是本案死者方某本人所签。^[19]

训练目的

让学生通过训练熟练掌握医疗机构及其医务人员的义务，明确违反义务对医疗事故责任认定的意义。

训练方法

请同学们根据学习情境中的案例分组模拟民事诉讼法庭辩论。

实训步骤

1.根据案例需要对学生进行分组。

2.以组为单位，让学生合理细化案件细节，查阅相关法律法规，站在角色立场拟写辩论词。

3.让学生模拟法庭辩论的过程，各方通过辩论、说理，阐释自己对医疗机构及其医务人员的应尽义务，以及对医疗事故责任的理解，并阐明对本案的观点。

4.学生自我评价训练效果。

5.教师点评、总结训练情况。