案例引入

2019年12月6日上午6时15分，李某怀胎36周，因腹痛难忍，被送往阳县妇幼保健院治疗。急诊医生对其进行检查发现胎心音听不清楚，应该进行B超检查。但因B超医生未上班，直至上午8时，阳县妇幼保健院才安排医生对患者进行B超检查，B超提示“①宫内妊娠头位死胎，②羊水偏少”。上午8时30分，阳县妇幼保健院派分管业务的副院长汤某、主治医师邱某将李某转送阳县人民医院。上午12时，李某入住阳县人民医院，经B超检查：“宫内妊娠，头位死胎，羊水偏少”，超声声像提示：“考虑宫内死胎，羊水过少，不排除胎盘早剥”。阳县人民医院采取了一定的救治措施，但未及时行毁胎取胎术，抢救措施不够得力，16点30分李某分娩。婴儿随后被转入某大学附属第一医院，17点20分经抢救无效死亡。该病例经省医学会鉴定属于一级甲等医疗事故，医方负次要责任。^[17]

问：阳县妇幼保健院是否应承担医疗损害责任？

基本理论

一、医疗损害责任概述

《民法典》第1218条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗机构或者其医务人员，在诊疗活动中，因过错导致患者遭受损害，医疗机构对此应当承担的相应赔偿责任，即为医疗损害责任。

需要注意的是，造成医疗损害的行为人不等于医疗损害赔偿的责任人，造成损害的行为人可能是医疗机构，也有可能是该医疗机构的医务人员，但承担损害赔偿责任的主体只能是医疗机构。此即所谓医疗损害的替代责任。

二、医疗损害责任的构成要件

根据《民法典》侵权责任编第六章医疗损害责任的相关规定，医疗损害责任应具备以下构成要件：

1.医疗损害的行为主体为医疗机构或者其医务人员。医疗损害责任一章中所称医疗机构或者其医务人员，特指经过卫生行政管理部门批准或者承认的医疗机构或者医疗人员。“医疗机构”是指按照国务院1994年2月发布的《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的机构，包括从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等。“医务人员”则是指经过考核和卫生行政机关批准或承认取得相应资格的各级各类卫生技术人员，包括在医疗机构中从事医疗工作的卫生防疫人员、药剂人员、护理人员和其他技术人员。

非法行医或“黑诊所”违法从事诊疗活动，导致损害的，不属于医疗损害，其责任承担不适用《民法典》侵权责任编第六章医疗损害责任之规定，应作为一般侵权处理。

2.医疗行为须具有违法性。国务院《医疗事故处理条例》第2条规定，本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。这里的违法性，应当作广义理解，既包括违反成文的法律、法规、规章、操作规程等，也应当包括违反诊疗护理的常规，以及违反医务人员的职业道德标准。需要注意的是，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任，因此，医疗责任可能源于作为的医疗行为，也由可能源于不作为的医疗行为。

3.医疗机构及其医务人员主观上存在过错。医疗机构及其医务人员在对患者治疗的过程中，主观上存在过错。这里所说的过错，是指医务人员在诊疗过程中，按其医疗水平及能力应当能够预见和预防损害的发生，由于其主观上存在过错，没有预见或是没有采取相应的预防措施，从而导致损害的发生。

（1）过错必须发生在诊疗活动中。如过错行为发生在医疗机构中，但非诊疗行为，如医务人员在医院走廊不慎撞倒一名等待就诊的患者，则不属于医疗损害。

（2）过错应当指过失，而不包含故意。如医务人员在诊疗活动中故意造成他人人身损害，则不属于侵权责任编所规定的医疗损害，不应当由医疗机构承担替代责任，应按照一般侵权处理，情节严重的应当以故意杀人、故意伤害等罪名追究刑事责任。

（3）过错应当由原告方进行举证，但以下三种情况实行举证责任倒置，即由医疗机构承担举证责任：①违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；②隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；③遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。此外，医疗机构未尽告知义务，造成患者损害的，应当认定为医疗机构的过错，医疗机构应当承担赔偿责任。

4.患者在诊疗活动中发生了损害事实。大多数医疗行为都对人体有一定的伤害，比如手术伤口、药物副作用，这些伤害属于诊疗活动中正常的伤害，不属于侵权责任编中所说的医疗损害。医疗损害是一种非正常伤害。

医疗机构或者其医务人员在诊疗活动中的过错，并不必然导致损害结果的发生。如医生一边问诊一边接听电话，看错了检验报告的结果，给病毒感染的病人开具了治疗细菌感染的药方，后患者因故未依方取药，医生的过错未导致损害结果。未发生损害事实的，即便医疗机构或者其医务人员在诊疗活动中存在过错，也不构成医疗损害责任。

患者在诊疗活动中发生的损害特指人身损害。患者在医疗机构中丢失财物，患者指控医疗机构管理不当的纠纷，不属于医疗损害纠纷。

患方承担证明损害事实存在的举证责任。

5.医疗机构或医务人员过错支配下的行为与患者的人身损害之间存在因果关系。患者的损害必须是因医疗机构及其医务人员过错支配下的行为所造成的。也就是说，医疗行为是患者人身损害发生的原因，可以是唯一原因，也可以是原因之一。若损害完全因其他原因造成，则不能构成医疗事故。

引例解析

其一，阳县妇幼保健医院为经过卫生行政管理部门批准或者承认的医疗机构，属于适格的责任主体。其二，其医疗行为具有违法性。李某入院后，阳县妇幼保健院对其进行检查发现胎心音听不清楚，应该进行B超检查，但却未及时进行B超检查。等到上午8：00才进行B超检查，在一定程度上延误了诊断，其医疗行为不符合医疗操作规范。省医学会医疗事故技术鉴定书鉴定此次事故属于一级甲等医疗事故，更客观地阐述了被告的行为不符合医疗操作规范。其三，阳县妇幼保健院及其医务人员主观上存在过错。急诊医生在诊疗过程中，发现胎音异常，按其医疗水平及能力应当能够预见和预防损害的发生，但没有采取相应的预防措施，主观上存在过失。其四，在诊疗活动中发生了婴儿死亡的损害事实。其五，阳县妇幼保健院过错支配下的行为与婴儿死亡之间存在因果关系。当然，阳县妇幼保健院的行为不是婴儿死亡的唯一原因，甚至经鉴定只承担次要责任，但仍然构成因果关系。

相关法律法规

《民法典》第1218条、《医疗事故处理条例》第2条、《医疗机构管理条例》第2条。

思考与练习

一、选择题

1.医疗事故损害责任由谁承担？（　　）

A.违反医疗操作规范的医护人员(www.daowen.com)

B.违反医疗操作规范的医护人员所在的医疗机构

C.医疗机构承担后可向违反医疗操作规范的医护人员追偿

D.医疗机构的上级管理部门

2.以下构成医疗事故责任的有（　　）。

A.虽有诊疗护理错误，但未造成损害结果

B.在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，造成患者损害

C.诊疗护理无明显过失，发生难以避免的并发症的

D.患者因心脏病乘坐救护车，途中发生交通意外，延误治疗，导致患者死亡

3.医疗事故责任过错的主观状态是（　　）。

A.直接故意　　　B.间接故意　　　C.过失　　　D.无过失的意外

二、简答题

简述医疗责任事故的构成要件。

学习情境：医疗损害责任构成要件的识别和应用

情境案例

李某，女，30岁，因咽部异物感，伴声音嘶哑、语言不清、吞咽和呼吸困难数月，于2018年1月21日入某市某医院住院治疗。

李某入院后，经过间接喉镜检查，医生发现她的舌根部有一半球状肿物，约2×2×2厘米大小，使喉入口部变窄。取部分组织分别送外院进行病理活检，一家报告为付节瘤，另一家认为是血管内皮肉瘤。由于这两种瘤均属低度恶习性肿瘤，当时负责治疗的该院耳鼻喉科主任杨教授认为应手术切除肿瘤。在家属签字同意后，于2018年2月3日由杨主任、本院口腔科童主任一起顺利地实施了手术。术后将大标本分送两家医院进行病理检查，报告分别是：“舌根部异位结节性甲状腺肿”；以及“甲状腺瘤、来自异位甲状腺部分细胞有异形性变。”术后一个月，李某出现了浑身无力、手足冰凉的症状。经吸碘试验及甲状腺扫描检查，医生考虑为“甲状腺机能低下”，给予服甲状腺素片、支持疗法等对症治疗，2018年2月18日，李某在病情稳定的状况下出院。

李某出院后，曾几次出现月经周期紊乱、子宫出血症状，在某医院妇产科治疗过。2018年夏，病员及其家属多次找医院交涉，要求院方承担责任，其理由是甲状腺被切除，已丧失甲状腺功能，内分泌紊乱。与此同时，病员及其家属向某市卫生局提出医疗事故鉴定申请。某市医疗事故鉴定委员会对本案进行了鉴定，经分析认为：“为抢救治疗病人行肿物切除是可行的……由于患者存在甲状腺异位情况，因此被误切甲状腺。异位甲状腺临床极为少见，事前难以预料……”据此，于2018年9月16日作出了“此例不属医疗事故”的鉴定结论。

李某不服这一鉴定结论，认为甲状腺异位虽然少见，但完全可以通过术前甲状腺扫描、吸碘试验发现，遂向某市某区人民法院起诉，要求手术医院承担医疗损害责任。庭审过程中，法官征得双方同意予以调解。

训练目的

让学生通过训练学会根据医疗损害责任的构成要件，判断医疗损害责任。

训练方法

请同学们根据学习情境中的案例分组模拟民事调解过程。

实训步骤

1.根据案例需要对学生进行分组。

2.以组为单位，让学生合理细化案件细节，查阅相关法律法规，解析本案是否构成医疗事故责任。

3.让学生模拟民事调解的过程，各方通过辩论、说理，阐释自己对医疗事故责任的理解，并解析对本案的判断。

4.学生自我评价训练效果。

5.教师点评、总结训练情况。