管理式医疗模式发源于美国、欧洲，在美国的发展最为完善，其他国家也有不同程度的进展。目前，最有代表性的管理式医疗组织是美国健康维护组织（Health Maintenance Organizations，HMO）、优先提供者组织（Preferred Provider Organizations，PPO）及英国的联合提供协会（British United Provident Association，BUPA）等。

（一）美国管理式医疗发展实践

1.管理式医疗保险组织产生和发展的原因

第一，医疗费用激增，改革医疗组织实施方法势在必行。美国是近年来全世界卫生保健费用支出最高的一个国家，医疗费用已成为美国经济的沉重负担。究其原因，除了通货膨胀、人均寿命延长、医疗新技术新设备的广泛应用等因素外，医疗保险传统的偿付方式按医疗服务量进行偿付也是医疗费用上涨过快的一个主要原因。因此，改变医疗保险制度的结算方法，通过制定预付标准和总量来约束医疗提供者的医疗行为，使其共同承担经济风险，规范自身的医疗行为，从而促使医院控制医疗费用、降低价格、提高效率和质量，成为建立管理式医疗保险组织的基本思想。

第二，政府的支持和法律的认可是管理式医疗保险组织得以发展壮大的前提条件。20世纪70年代，管理式医疗保险组织之一健康维护组织（HMO）开始受到政府的重视，许多政府官员赞同将之作为一种医疗成本控制的方式。随着1972年社会保障修正草案（The Social Security Amendments）的通过，HMO取得了法律认可。1973年，美国通过了《健康维护组织法》（Health Maintenance Organization Act），取消了原有对HMO的限制，明确规定它与健康保险处于同等地位，并为这种组织的发展制定了统一的标准。同时，还决定对HMO给予资金援助，即用贷款扶助HMO，甚至规定小企业应向职工提供HMO，以便让职工自由选择。这些措施无疑促使了管理式医疗保险组织的发展壮大。

第三，有效的监督机构是管理式医疗保险组织不断提高医疗服务质量、完善新型的医患关系的根本保证。管理式医疗保险组织有严格的监督机构评价其服务质量，这些组织包括：联邦和州政府的代理机构、私营企业主、一些独立的非营利组织等。另外，各种医疗专家和医疗保险专业人士都会定期检查管理式医疗保险组织的病人接受治疗的情况，以便评价医疗的合理性。这些措施有效地防止了不必要的费用开支，也促进了医疗质量的提高。

2.管理式医疗的组织类型

管理式医疗组织有很多不同的类型。各类型间的主要区别在于：病人接受治疗的限制程度、MCO与医疗机构之间关系和MCO所覆盖的日常治疗的范围。早期的健康维护组织（HMO）拥有自己的诊所和医生，其后的MCO更倾向于直接与医生团体和医院建立合同关系来为病人提供医疗服务，而不是建立自己的医院和医师。一些大的医疗机构会直接与雇主建立联系，这样它们也变成了保险公司。

按照方案及项目运作方式的不同，管理式医疗主要分为：健康维护组织（HMO）、优先提供者组织（PPO）、服务点计划（POS）三种类型。

HMO提供的是相对综合性的医疗保健，其费用较低，但一般要求所有的保健都通过这个方案的网络来提供。PPO为参与者提供两个不同层面的保险项目，扩大了参与者就医选择的权利和自由，但是参与者使用PPO的网络时负担的成本（如起付线和共付保险）比它们采用非网络提供者要低。POS是HMO和PPO的混合体。像PPO样，POS提供的是两个层次的保险收益。当成员选择网络提供者时，保险程度会比较高；反之则比较低。同时，POS又像HMO一样，为每位参与会员指定一个医生守门人，由他来批准网络内的保健服务。下面总结了各种类型的管理式医疗运作模式的不同（表5-1）。

表5-1　不同MCO的运作模式

资料来源：陈文.美国管理保健的经鉴与启示[J].中国卫生经济，2001，（7）.20.

3.美国管理式医疗保险实施效果

管理式医疗保险的出台在美国发挥了积极的作用，主要体现在以下几个方面：

第一，降低了病人的住院率和转诊量，缩短了病人的住院天数。管理式医疗将患者的住院天数一般控制在7～10天左右，然后转入社区医院和护理之家继续治疗。由于在医院的住院天数受到限制，家庭护理和门诊医疗变得更加重要也更加充分，其利用率大大提高。

第二，管理式医疗将医生的所得与费用的控制紧密联系在一起，对医生正确提供医疗服务、恰当选择医疗资源、合理评估成本—效益起到了引导作用。医生不再试图通过对高尖端昂贵仪器的依赖来获取更多利润，而开始追求廉价的医疗供给，共同使用医疗设备，对普通检查的医疗资源使用也更加合理化。

第三，增加了医疗人员提供预防性服务的动机，更加注重初级卫生保健工作、注重疾病的预防和健康知识的教育普及，进而也增强了病人对医疗服务的满意度，吸引了更多的投保人员，使医疗费用相对减少。

第四，使医疗机构间的竞争更加激烈。它所选择的合作医院必定具有很强的竞争力，有更好的发展前景，这就促使各个医疗机构努力改变自己的现状，以适应当前竞争的需要。

第五，减轻了政府的负担，对美国政府没有给予保险的群体敞开了保障的大门，而同时也在一定程度上减少了需要政府予以保障的群体范围。对于原本非贫困线以下的群体，政府无需对其进行救助，但如果这些群体生病住院而又无法支付高昂的费用，最终势必还会成为政府的管辖群体。管理式医疗保险恰恰降低了这一事件发生的概率。(www.daowen.com)

（二）英国管理式医疗发展实践

其实管理式医疗机构不是美国的发明，它很早萌芽于欧洲。在实行国家卫生服务体系的英国早在1947年就出现了一种叫BUPA（British United Provident Association）的非营利性私人医疗保险制度，一直到今天它都是英国 NHS（国家卫生服务体系）的重要补充力量。

1.保柏组织的性质及产生原因

保柏（BUPA）是一个非营利性质的国际性（区域性）的自助互助私立医疗保险公司，成立于1947年。它没有股东，任何盈利均再投入到改善医疗服务的提供和最新的医疗技术发展上，建立基金会，提供研究经费，因此各国政府对其免征税收，可以认为它是一个集资金筹集与医疗服务提供于一体的健康维持组织。

近年来，英国不断上涨的医疗费用使保险公司意识到健康管理的重要性，通过健康知识宣传、疾病预防、慢性病管理等方式以达到阻止病情恶化，控制医疗费用，降低赔付率的目的。许多健康保险公司将保险保障、健康管理服务、医疗服务及其供应商等资源整合在同一平台下，并通过深化与NHS的合作或自办医疗机构等方式，增强了风险控制能力。

2.保柏主要的产品及服务

健康保险是保柏最主要的业务来源，保柏根据客户需求设计各种健康保险计划，提供重大疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、长期护理保险、牙科保险等一系列健康保险产品，甚至可以为癌症、心脏病患者量身定制医疗保险计划。除此之外，保柏的健康产业链还包括：医院、疗养院、诊所、健康评估中心、健身俱乐部、幼儿园等，为客户提供体检、疾病预防、治疗、养老护理等全面优质的医疗保健服务。保柏公司通过其自有医疗机构和大量的医学专家为客户提供医疗服务；通过健康服务热线，在24小时内为英国保险顾客提供健康信息和建议。保柏公司专注于健康和保健工作，为客户提供专业健康知识，倡导健康的生活方式。正是其专业化的经营策略筑就了保柏的全面成功，使其发展成为全球领先的健康管理专家。

3.保柏保险的实施效果

保柏模式下直接投资建立或者收购养老服务机构，通过提高医疗服务水平来降低赔付，在降低医疗费用的同时又保障了医疗质量。同时，专业的医疗技术可以在一定程度上避免健康险逆选择问题。实际上是实现了养老服务的内部供给，节约了交易成本。

（三）国外寿险公司介入管理式医疗实践

1.纵向一体化的经营模式——美国管理式医疗

一体化医疗服务网络（Integrated Delivery System，简称IDS），指保险公司与数量有限的医疗机构结成形式各异的纵向一体化联盟。从全科医生、社区医院直至专科医院、综合医院，各级医疗机构之间信息互通、资源共享，病患实现“分级诊疗、双向转诊”。根据医、患、保之间的契约安排不同，IDS包含健康维护组织（HMO）、优选医疗服务组织（PPO）、点服务计划（POS）、独立医师联盟（IPA）等多种形式。管理式医疗的运营主体为管理式医疗组织（即上述纵向一体化联盟），是医疗保险机构和医疗服务提供方的合成体。管理式医疗将医疗服务提供者（供方）和医疗保险经费出资者（第三方）合二为一。这样可以使得保险组织直接介入医疗过程，运用经济杠杆来调整和控制病人、医生、医院，有效配置医疗资源，降低赔付成本，提升服务水平。如图5-1管理式医疗模型所示：

在该模型中，保险公司和医疗服务提供机构通过纵向一体化形成了风险共担、利益共享的共同体，即图6-1中右方。这样，原先保险公司与医疗机构的信息不对称问题通过内化得以消除，它们与患者即被保险人形成了较简单的二方关系。在内部组织形式上，它所形成的现代企业管理模式有利于公司的内部治理；在外部的市场竞争中，它所形成的价格机制和服务体系有利于公司的竞争和发展。

2.全资股权投资模式——英国保柏（BUPA）

英国寿险业以全资收购养老机构的方式构建健康保险集团。保险机构经营医疗服务，即管理式医疗模式，保险公司除向客户提供健康险产品外，还提供相关的健康保健服务，后者则是养老产业链中的重要环节。占据英国长期护理保险、健康险市场份额将近76.5%的三大保险公司保柏（42%）、安盛医疗保险（24.5%）和诺维奇联合医疗保险（10%），均呈现出健康保险集团化的趋势。

图5-1　管理式医疗模型（Managed Care Model）

保柏保险公司直接投资建立或者收购养老服务机构，这种股权投资模式实际上是寿险公司参与养老产业链的养老服务投资模式，与“地产开发模式”不同的是，养老服务投资模式不注重不动产的持有，或者只是持有轻资产，更多的是以不动产为依托提供高质量的养老服务。

英国健康险公司正是通过不断加强与公立医疗机构的合作以及自设医疗机构等方式，实现了对于医疗风险的有效控制。现阶段，我国商业保险公司主要是通过与医疗机构签订合同的方式进行合作，但由于没有形成利益共同体，因此效果并不理想；美国管理式医疗——保险公司成为医疗机构的主要支付方，在目前医疗资源垄断的情况下又不容易实现。因此在现阶段，由保险公司参股或控股医疗机构，或投资设立中小型规模的医疗机构（如社区诊所）是与医疗机构建立利益联盟较为可行的方式。