（一）美国长期护理保险发展历程

在美国，长期护理的资金来源主要是Medicare，Medicaid，长期护理保险及个人存款等。具有资格参加Medicaid的人群包括低收入父母、儿童、老年人及残障人。绝大部分州Medicaid包含了护理机构和家庭健康护理两种长期护理费用的补偿。而Medicare的目标定位主要是老年人。该计划的保障项目包括A部分（住院保险，无需缴纳保费）和B部分（补充医疗保险，按月缴纳保费），其中B部分能够提供长期护理保障。20世纪70年代，借用Medicare的设计框架，美国长期护理保险诞生。但在其发展初期，长期护理保险并未得到消费者认可。20世纪80年代，长期护理保险发展情况有所改善，这与当时的社会环境紧密相关。一方面，长期护理服务选择增多，达不到接受机构护理服务门槛的人群可以选择接受社区服务，但相关费用医疗保险并不承担。另一方面，Medicare补偿机制发生变化，对于特定的疾病仅支付预定总额。对于在护理机构的开销，Medicare仅支付前21天费用，其余由消费者自己承担。如果消费者所进行的护理被认为不是必需的，则Medicare并不进行补偿。同时，政府还相继实施了很多推广方案，促进长期护理保险的发展。然而在这个阶段，长期护理保险的市场占有率仍然很低。直到20世纪90年代，随着美国政府医疗保障体系改革的推进和相关法规政策（HIPAA）的出台，长期护理保险才得以迅速发展。

在长期护理保险发展过程中，政府给予了很大支持，本书以印第安纳州长期护理保险计划为例进行了梳理。

表4-13　印第安纳州长期护理保险计划实施进程

数据来源：根据公开资料整理。

面对老年人口的增长及高昂的护理费用，印第安纳州希望通过该计划的实施能够为老年人的护理需求提供安全的融资渠道，提高民众的保险意识，促进高质量长期护理保险制度的构建。

当然，在美国长期护理保险实施过程中，也不可避免地面临着诸如政府财政压力增大、广大中低收入阶级难以负担商业护理保险等问题。为了有效解决这些问题，美国政府进行了一系列改革。

1.长期护理合作计划

美国长期护理合作计划（Long Term Care Partnership Program，简称LTCPP）最早于20世纪80年代后期出现于美国4个州，后来得以迅速发展。至2007年，已经有23个州加入了LTCPP。该项计划主要是希望通过放宽Medicaid申请条件的激励机制来促使居民购买长期护理保险。该项计划的实施，增加了政府的财政支出，但并未起到显著的扩大作用。

2.社区生活辅助服务法案

美国于2009年启动了社区生活辅助服务计划（The Community Living Assistance Services and Supports，简称CLASS）。该法案是一个全民自愿的保险计划，主要是为了建立完善的基础设施、减轻家庭照料者的负担。CLASS扩大了Medicaid的保障范围，规定了统一的健康保险标准。但该计划的收入是一次性的，后期却面临对护理需求者的保险支付，加之其运营机制中所体现出来的自负盈亏等特征，使得政府面临了巨大的财政压力。因而该计划是否应继续实施也引发了广泛的争议。

3.奥巴马新医改法案

美国总统奥巴马于2010年3月签署了《病人保护及可负担的保健护理法案》（The Patient Protection and Affordable Care Act，简称PPACA）。该法案中的一些条款和措施，对消费者购买长期护理保险的行为起到了促进作用。例如，向小企业提供税收抵免优惠、禁止保险公司因个人的既往病史而对投保人拒保等条款提升了长期护理保险对消费者的吸引力。

此外，美国政府还通过税收激励、营销活动等改革方式促进长期护理保险的发展。以税收激励为例，目前联邦政府及很多州政府都对投保人购买长期护理保险提供了税收优惠政策，保险金通常不需要纳税。

（二）美国长期护理保险运营

与日本情况不同，美国长期护理保险的运营主体为商业保险公司。目前，长期护理保险已成为美国的主要险种之一，有些地区长期护理保险的市场份额占到人身保险市场份额的30%。

1.保障对象

在美国，长期护理保险可单独承保个人，也可以团体保险的形式进行投保。就个人险而言，任何年龄段的人群都可以自愿购买长期护理保险。当然，相同条件下，不同年龄段的投保人投保长期护理保险所需支付的保费有所不同。以2010年购买保险的全国平均年保费为例^[2]可以看出，投保人的年龄越小，其所需支付的保费就越少。

表4-14　年龄对保费的影响

资料来源：基于美国健康保险计划（AHIP）长期护理保险指引计算。

表4-14数据显示，美国长期护理保险投保人以中老年人为主，55岁以上投保人占比在70% 以上。具体而言，按年龄进行划分，购买长期护理保险的人群可以分为：

表4-15　长期护理保险购买人群年龄划分

数据来源：Genworth Financial.Claimant Study.

根据美国保险监督官协会（National Association of Insurance Commissioners，简称NAIC）长期护理保险指引，应该购买长期护理保险的投保人应具备以下特征：（1）有资产或有稳定高收入；（2）不想用大部分或全部资产及收入来支付长期护理费用；（3）有能力支付保费，包括可能的涨幅；（4）不想依靠他人的帮助；（5）希望能够选择接受护理的地方。而不应该购买长期护理保险的情况有：（1）负担不起保费；（2）没有资产；（3）收入来源仅为社会福利或补充保障收入；（4）在食物、医疗等方面存在资金困难；（5）有医疗补助。2010年，美国有700万～900万人拥有商业长期护理保险。其中，最为典型的购买者是59岁且拥有相对稳定收入和资产的人群。同时，超过半数（57%）的购买者每年收入超过75000美元，79%的购买者拥有多于10万美元的流动资产。由此可以看出，美国长期护理保险的投保人都具有一定的购买力。实际上，在美国，高昂的保费是人们不购买长期护理保险的主要原因。

此外，长期护理保险也可以通过团体形式进行投保，比较常见的是通过雇主投保长期护理保险。雇主团体保单与个人保单很相似，但相对于个人保单，其具有一定的优越性。一方面，对于雇员而言，通过团体险投保，可以适用更为宽松的身体要求及更为简化的检查过程。同时，许多雇主也让退休人员，雇员的配偶、父母、岳父母参与进来。当然，亲属需要通过公司的体检，达到相应要求并缴纳保费。另一方面，如果通过雇主投保团体或个人长期护理保险，可以得到价格优惠。在健康保险责任法案（Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAA）赋予雇主相应的税收优惠后，越来越多的雇主开始向雇员提供这项福利。保险公司通常会告知雇员，当其离职、被解雇或雇主取消保险计划时，雇员可以保留保单，有权将保单转给另一份长期护理保单。当然，相应的保费及保险金就可能发生变化。(www.daowen.com)

2.保费交纳

在美国，投保人在购买长期护理保险时就需要对等待期、给付额等条款进行选择。而依据承保服务的类型，日、周、月给付额，等待期长度，承保时间长短的不同，保费也有所不同。值得注意的是通胀保护条款、不丧失保单价值条款等因素也影响着所交保费的数额。一般而言，通胀保护条款将增加25%～40%的保费，而不丧失保单价值条款将增加10%～100%的保费。以日给付额200美元的基本长期护理保险为例^[3]，给付期的选择、有无通胀保护条款等因素的影响情况如表4-16：

表4-16　日给付额200美元的基本长期护理保险平均年保费

数据来源：NAIC长期护理保险指引。

与普通寿险及健康险不同，长期护理保险的保费具有一定的稳定性。早在2000年8月，NAIC就公布了费率稳定性的相关规定。保费一经确定，并不随投保人个人情况的改变而改变（如年龄和健康条件），保证了消费者不会遭遇不公正的保费增长。图4-5列出了已经采纳此规定的州名：

图4-5　采纳费率稳定性规定的各州名称

资料来源：NAIC（2009）及律商联讯（2012）。

但保险公司可以提高某一类投保人的保费。同时，对夫妇双方都投保的，保险公司可给予一定的折扣优惠。

3.保障范围

在美国，长期护理保险对发生在家庭中或家庭外的一系列帮助被保险人生活的服务进行保障。具体包括：护理院护理、居家医疗保健、临时护理、临终关怀、居家私人护理、生活辅助机构提供的服务、成人日看护中心提供的服务、其他社区机构提供的服务。可以看出美国长期护理保险保障的涵盖范围很广泛，包括了从日常生活助理到24小时专业护理的各项服务，甚至包括住房改造。实际上，在美国，大部分的长期护理是在家中进行的，选择在护理机构中进行护理的人群占比较低。从长期护理保险给付情况来看，家庭照顾给付占比42%，辅助生活机构服务给付占比27.5%，而护理机构服务给付占比30.5% ^[4]。值得注意的是，有些长期护理保险的保险金是给付给居家进行护理的家庭成员的。

同时，美国长期护理保险的保障范围不包括以下情况：除了阿尔茨海默病及其他痴呆症外的精神疾病；酒精或者药物成瘾；战争造成的伤害或疾病；政府已经进行补助的情况；自己故意造成的伤害。许多长期护理保险保单对发生在美国以外的护理也不给予补偿。

4.保险金给付

（1）给付条件

美国长期护理保险设定了相应的保险金给付条件，只有当被保险人情况符合保单规定的相应标准时，保险公司才会进行给付。具体而言，长期护理保险的给付条件一般有以下几种类型：

①日常活动。一般而言，保险公司列出6项日常活动（洗漱、节制、穿衣、吃饭、如厕、移动），如果被保险人不能进行其中2项或者3项，则触发保险金给付。当然，保险公司对“不能进行”也进行了详细的规定。

②认知障碍。这种情况主要针对的是阿尔茨海默病及其他痴呆症。但如果保单规定日常活动条件是给付的唯一条件，则能自己进行大部分日常活动的老年痴呆症患者依旧不能得到给付。

保单可以规定给付条件为二者其一或者二者均可。同时，如果被保险人入住的机构不在保险公司认可范围内，保险公司将拒绝赔偿。此外，还有少数保险公司将医生开具的医护证明及住院证明也列入了给付条件。

（2）给付额确定方法

保险公司一般使用费用发生法、弥偿法、身体条件判定法之一来确定保险给付额。如果采用费用发生法，则保险公司仅在被保险人接受可供选择的服务时才予以补偿，而保险金将给付给被保险人或者护理服务的提供者。这是当前美国大部分长期护理保险采用的给付额确定方法。如果采用弥偿法，则保险金的给付额并不基于被保险人所接受的服务及其产生的费用，而是一个设定的数额，一旦保险公司认为被保险人符合给付条件，就直接付给被保险人。而如果采用身体条件判定法，只要被保险人达到条件，即使其没有接受长期护理服务，保险公司也会支付保险金。

（3）具体内容

投保人购买长期护理保险时，保险公司一般会让投保人对给付期、等待期等具体内容进行选择，其中与保险金给付相关的条款内容主要包括以下几个方面：

一是补偿额度。当投保人购买保险时，对于机构护理而言，保险公司会让投保人对保险给付额进行选择（通常是每天50～350美元、每周350～2450美元或者每月1500～10500美元）。如果是居家护理，保险公司一般是比例补偿，例如50% 或75%。但现在越来越多的保险公司对居家护理也像机构护理一样补偿。一般而言，保险公司都会对补偿额度进行限额管理，主要方式包括最高赔偿限额和日/周/月赔偿限额。最高赔偿限额是指保单对年最高赔偿限额或总赔偿限额进行规定。而日/周/月赔偿限额则具体到了每个给付时间。例如，在费用发生制下，保单可能每天支付最高200美元的补偿或每周最高1400美元的补偿。有些护理保单会对给付期的最高给付额和每日的最高支付额做出双重规定。即当每日支付额的累计数额达到给付期限额以上时，保险人对超出额度不负有履行支付保险金的责任。

二是给付期。一般地，保险金都是按日、周或月进行给付。而在大部分州，最短给付期限是一年。投保人在投保时可以自由选取给付期，通常为1年或数年，甚至是终身给付。保险公司的责任范围仅限于被保险人在给付期期间内发生的护理费用。

三是等待期。投保人购买保险时需要选择等待期长度。等待期可以是被保险人开始长期护理或身体状况不佳后的20、30、60、90或100天，也可以是0天，但选择无等待期的保费也会相对较高。在等待期期间，保险公司不负担长期护理的费用支出。只有当被保险人在等待期结束后仍需接受医护服务时，保险公司才会对等待期期间及之后发生的医护费用进行补偿。在美国，居家护理和机构护理的等待期可以相同，也可以不同。

相对于日本强制性长期护理保险制度而言，美国商业化的运营模式更具借鉴意义。值得注意的是，虽然目前美国长期护理保险的主要给付方式是现金给付，但随着保险公司介入护理服务市场，实物给付的方式正在被广泛应用。