职工基本医疗保险制度覆盖所有城镇从业人员，具体包括国家机关公务员（含参照公务员法管理的工作人员）、事业单位及社会团体工作人员、企业职工、各类灵活就业人员。根据《社会保险法》第二十三条的规定，职工“应当”参加职工基本医疗保险，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员“可以”参加职工基本医疗保险。因此，职工参加基本医疗保险是强制性的要求，而各类灵活就业人员参加职工基本医疗保险不是强制性的要求，而是选择性的安排。

（一）资金筹集与制度模式

《社会保险法》要求“用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”，因此，用人单位缴费和职工个人缴费构成了我国职工基本养老保险基金的主要来源。根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）确立的“费用分担”原则，用人单位（或雇主）缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工个人缴费率一般为本人工资收入的2%左右。医疗保险缴费在税前列支，享有免除收入所得税的待遇。各统筹地区的具体缴费标准由当地政府确定，同时允许随着社会经济的发展，适当调整用人单位（或雇主）和职工的缴费标准。

根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）的规定，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。因此，我国职工基本医疗保险制度目前实行的仍然是“统账结合”的基本模式。但是，《社会保险法》中并未像基本养老保险一样，明确规定基本医疗保险也采用“统账结合”模式。

《社会保险法》规定，各类灵活就业人员“由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费”。原劳动和社会保障部于2003年出台了《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》，规定灵活就业人员参加基本医疗保险要坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则，在参保政策和管理办法上既要与城镇职工基本医疗保险制度相衔接，又要适应灵活就业人员的特点。灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费率原则上按照当地的缴费率确定，缴费基数可参照当地上一年度职工平均工资核定。在各地实践中，灵活就业人员参加医疗保险的方式实际上有两种。一是按照统账结合的方式参加基本医疗保险。个人缴费基数是其所在统筹地区上年度职工的月平均工资，缴费比例为其所在统筹地区规定的用人单位和个人缴费比例之和。二是只参加统筹基金支付范围内的基本医疗保险。个人缴费基数为其所在统筹地区上年度职工月平均工资，缴费比例根据各统筹地区基金的实际需要确定，一般不低于用人单位缴费比例的70%。因此，灵活就业人员可以选择参加统账结合式的基本医保，也可以选择只参加社会统筹的基本医保。如选择后者，则不存在建立医保个人账户的问题；如选择前者，则需要建立医保个人账户。

《社会保险法》第二十七条规定：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。因此，原则上说，退休后的劳动者不再需要交纳基本养老保险费。但是关于“国家规定年限”问题，全国还没有统一的规定，各地规定的缴费年限并不一致。从目前各地方规定的情况看，一般为男职工30年、女职工25年，但有些经济条件比较好的地方规定了较低的年限，如要求基本医疗保险累计缴费男满25年、女满20年。如果个人由于各种原因，在达到法定退休年龄时，其缴纳基本医疗保险费的年限未达到最低缴费年限，《社会保险法》允许其采取补缴的方式缴费至最低缴费年限，补缴的费用包括其实际缴费年限与最低缴费年限相差的期间内，应当由用人单位和个人缴纳的全部医疗保险费用。如云南省规定，参保人退休时缴费年限未达到本省规定的最低年限的，应以本人退休前一个月的缴费基数和参保地的单位缴费率，一次性补缴满上述规定的缴费年限后，享受城镇职工基本医疗保险规定的退休人员医疗保险待遇。

（二）待遇标准与费用结算

1.起付标准与最高支付限额

根据《社会保险法》第二十六条规定，职工基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）的规定，统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占；统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右；起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付或由个人自付，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例；超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。根据国务院于2009年3月发布的《关于印发〈医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）〉的通知》（国发〔2009〕12号）的规定：2010年开始，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高，将城镇职工基本医疗保险的最高支付限额提高到当地职工年平均工资的6倍左右。

2.支付条件(www.daowen.com)

《社会保险法》第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”社会保险行政部门等主管部委于1999年联合发布了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》等规章，分别制定了基本医疗保险的定点医疗机构和定点药店管理制度、基本医疗保险用药范围管理制度、基本医疗保险诊疗项目管理制度、基本医疗保险费用结算管理制度，明确规定在非定点医疗机构和定点药店发生的医药费用，以及定点医疗机构和定点药店发生的规定药品目录和规定设备使用目录以外发生的医疗费用，原则上统筹基金不予支付。

3.结算办法

《社会保险法》第二十九条规定：“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。”这里明确规定了我国职工基本养老保险费用结算的两种重要制度：一是直接结算制度；二是异地就医结算制度。

基本养老保险费用直接结算制度改变了过去那种参保人看病，先由本人支付全部医疗费用，然后再就其中应由医疗保险基金支付的部分，去医疗保险经办机构报销的做法，参保人员就医时只需支付个人应承担的医疗费，免除了先行垫付医疗费用的负担，也简化了再去医疗保险经办机构报销的烦琐手续，突显了基本医疗保险服务的人本理念。

基本医疗保险异地就医结算制度包括以下情况：一是参保人短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用，一般由参保地按照参保地有关规定报销；二是参保人因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行；三是异地长期居住的退休人员在居住地就医、常驻异地工作人员在工作地就医，原则上执行参保地政策；四是对经国家组织动员支援边疆等地建设，按国家规定办理退休手续后，已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员，要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法。

4.不支付的费用

建立基本医疗保险制度是为了保证参保人员在发生疾病时能够得到及时治疗并分担部分医疗费用，但并非参保人员因恢复健康所发生的所有费用都可以由医疗保险基金承担。因此，《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：①应当从工伤保险基金中支付的；②应当由第三人负担的；③应当由公共卫生负担的；④在境外就医的。上述四项医疗费用，即便符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的要求，也不纳入基本医疗保险基金支付范围。此外，对于下列生活服务项目和服务设施费用，基本医疗保险基金也不予支付：①就（转）诊交通费、急救车费；②空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；③防护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；④膳食费；⑤文娱活动费及其他特需生活服务费用。

（三）先行支付制度

考虑到现实生活当中，经常会出现有些劳动者的医疗费用应由第三人支付，但是第三人不支付或无法及时确认承担责任的第三人的情况，为了保障劳动者得到及时救治，《社会保险法》在第三十条规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”这里规定了基本医保基金先行垫付和代位追偿制度，即如果第三人（侵权人）不支付或因逃逸等无法确定侵权人时，基本医疗保险基金应当先行支付相关医疗费用，医疗保险经办机构并同时从受第三人侵害的参保人那里取得代位追偿权，有权向第三人就其应当负担的医疗费用进行追偿。其中，“第三人”既包括自然人，也包括法人或者其他组织；“第三人不支付”既包括第三人有能力而拒不支付，也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或不能立即支付。2011年7月1日起施行《社会保险基金先行支付暂行办法》对于基本医疗保险基金的先行支付办法作出了具体的规定。