【案例简介】

（一）案情摘要

许某，女，39岁，2017年3月6日因扪及腹部包块7天到当地A 医院就诊，行腹部探查+包块取出术等治疗，术后发生神经损伤表现。后转至复旦大学附属华山医院进一步治疗，发现左侧股神经损伤。许某认为A 医院的诊疗行为存在过错，造成其左侧股神经损伤，遗留严重的后遗症，故诉至法院要求赔偿。委托人委托本院对许某的致残等级进行法医学鉴定，并就A医院在对许某的诊疗过程中是否存在过错，如有过错与许某的损害后果之间是否存在因果关系，以及参与程度进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

1.2017年3月6日至3月22日A 医院住院病史摘录

（1）主诉：卵巢囊肿穿刺术后2年，扪及腹部包块7天。

（2）现病史：2年前当地医院因左卵巢巧克力囊肿型囊肿穿刺抽吸术，术后外院行试管婴儿，1年半前足月双胎行剖宫产术，7天前自扪及左下腹包块如鸡蛋大小，无压痛。彩超示左下腹部临近左侧附件区探及一大小约8.1cm×7.6cm×7.5cm 椭圆形包块，边缘光滑，内透声差，见细密点状回声。

（3）初步诊断：盆腔包块，卵巢巧克力囊肿术后，哺乳期，剖宫产术史。

（4）鉴别诊断：盆腔炎性包块（不排除包裹性积液可能）、卵巢癌。

（5）治疗经过：入院后于3月8日10时30分至12时行盆腔包裹性积液清除术+剖腹探查术，术中见左侧附件与周围肠管粘连、包裹成团，内见清亮液体，行包裹性积液清除术，探查上腹部见左侧腹膜后肿物，直径约8cm，请肝胆外科及泌尿外科台上会诊后，建议关腹行CT检查，明确肿物来源后再决定下一步治疗方案。与患者家属沟通后，常规关腹，下台行腹部CT检查。腹部CT 检查示左侧髂窝囊性占位，即刻行腹腔镜下左侧腹膜后肿物切除术，术中见左侧髂窝处见一直径约8cm 囊实性包块，左侧腰大肌受压，与肿瘤粘连致密，沿肿瘤边缘游离行肿瘤剥除术，剥除过程中肿瘤破裂，内为血性液体，切除物送病理。2017年3月12日，患者诉左下肢麻木、无力，查体左侧髂腰肌肌力4级，股四头肌、股二头肌肌力5级，左大腿前外侧感觉明显减退，左侧股四头肌腱反射消失，考虑腰丛神经损伤。建议下肢肌电图检查和营养神经治疗。

（6）病理检查示：腹膜后富于细胞型神经鞘瘤。

（7）出院诊断：腹膜后肿瘤，盆腔囊肿，腰丛神经损伤。

2.2017年5月27日至6月5日复旦大学附属华山医院住院病史摘录

（1）治疗经过：于6月1日行左侧盆腔股神经探查松解术，术中见左侧股神经至腹股沟韧带近端约8cm 左右处瘢痕明显增生，表面与周围组织粘连明显，但深面连续性尚存，予以切开瘢痕松解后行肌电图示：刺激股神经远端可在皮层记录到SEP，刺激股神经可在股内侧肌、股外侧肌引出CMAP。

（2）出院诊断：左侧髋和大腿水平股神经损伤。

【法医鉴定】

（一）2017年10月26日体格检查(www.daowen.com)

步入检查室，神清，对答切题。下腹部左侧可见不规则形条状手术瘢痕。左大腿肌肉较右侧明显萎缩，双大腿周径（髌上缘上方20.0cm 处）：左侧47.0cm，右侧53.0cm。左侧膝关节主动抗重力伸直不能，肌力3级以下；左侧膝关节主动屈曲肌力5级，左侧髋关节、踝关节肌群主动活动肌力5级，左足各趾主动活动肌力5级。

（二）2017年10月26日肌电图检查结果

左侧股神经功能尚无明显新生征象，所检支配肌可见失神经电位，无主动募集反应，刺激可引出CMAP，但波幅严重降低，隐神经SNAP 未引出。

（三）鉴定意见

被鉴定人许某左侧股神经损伤的后遗症已构成人体损伤九级残疾。

A 医院在对被鉴定人许某的诊疗过程中存在医疗过错行为，与许某的损害后果之间存在相当因果关系，医疗过错行为属同等原因，参与程度拟为50%左右。

【讨论】

根据临床病史记载，本案例中许某的损害后果为左侧股神经（盆腔段）损伤可以明确，结合A 医院的术后病理检查结果提示“腹膜后富于细胞型神经鞘瘤”，本院分析认为，许某的左侧盆腔内、髂窝处占位符合左侧股神经神经鞘瘤。

神经鞘瘤又称施万细胞瘤，是周围神经中最常见的肿瘤之一，好发于四肢周围神经。该肿瘤多起源于一根神经纤维的施万细胞鞘，病程进展缓慢，起初大多无功能障碍。随着肿瘤不断地生长，将神经干内正常神经纤维挤向肿瘤四周并形成肿瘤的“包膜”，并逐步引起相应的神经功能障碍。神经鞘瘤的准确诊断主要依赖手术过程中根据肿瘤的解剖特点进行鉴别（尤其需与神经纤维瘤进行鉴别）和病理诊断，而在术前难以通过常规的体格检查和各种影像学检查（如超声、CT 检查等）作出准确诊断。术前的影像学检查（如超声、CT 检查等）主要目的在于判断肿瘤的位置以及是否毗邻重要的组织等，从而为手术操作提供参考。术中若判断为神经鞘瘤，原则上应采取手术去除。但是，神经鞘瘤具有较为特殊的解剖特点，即神经鞘瘤的“包膜”中含有大量被挤压的神经纤维。因此在手术去除时必须注意保护“包膜”中的神经纤维。具体保护的要点是沿神经干纵轴方向逐层切开肿瘤“包膜”直到肿瘤实质，并采用挤出法将肿瘤完整取出，从而避免将包含正常神经纤维的“包膜”随肿瘤一起切除而造成神经干的损伤。

本案例中，A 医院根据术前彩超提示许某左下腹部邻近左侧附件区探及一大小约8.1cm×7.6cm×7.5cm 椭圆形包块，结合患者现病史，择期施行盆腔包裹性积液清除术+剖腹探查术，术中见左侧附件与周围肠管粘连、包裹成团，内见清亮液体，遂行包裹性积液清除术，继续探查上腹部见左侧腹膜后肿物，直径约8cm，请肝胆外科及泌尿外科台上会诊后，暂时关腹行CT 检查亦提示左侧髂窝囊性占位，即刻再次行腹腔镜下左侧腹膜后肿物切除术。上述诊疗行为符合常规，不存在医疗过错行为。然而，根据A 医院以及复旦大学附属华山医院的手术记录，提示A 医院在去除左侧腹膜后肿物的手术过程中既未通过解剖特点辨认出肿物来源和性质（如神经鞘瘤），亦未严格按照神经鞘瘤的显微手术方法进行操作，提示该院的治疗过程中未尽到谨慎的高度注意义务和不良后果规避义务，从而未能避免或减轻左侧股神经的损伤，因此存在医疗过错。

当然，对于神经鞘瘤而言，尽管其大多数为良性肿瘤，但其在发展到一定程度时可因囊内出血、坏死、液化等导致体积突然或迅速增多，从而压迫周围的神经纤维引起症状的迅速加重。施行手术治疗是唯一的、能够延缓或阻断病程进展的方法。但在手术去除肿瘤过程中，一则准确辨认肿瘤来源和性质（如来源于神经、纤维瘤或鞘瘤等）对术者经验有极高的要求，二则即便严格按照相应的显微外科手术方法操作，往往难以完全避免造成一定程度的神经损伤。另外，本例中，许某的左侧股神经鞘瘤发生于神经干近端（即盆腔段，图8-19），而非常见的四肢周围神经主干，肿瘤本身位置和解剖特点（如呈较大囊性，且囊液为血性液体等）具有一定的特殊性，加之患者自身既往有左卵巢巧克力囊肿手术史和剖宫产史，因此容易误诊为盆腔常见妇科肿瘤，对于医方准确判断肿瘤来源和性质以及手术方法均造成一定的困难。

图8-19　许某神经鞘瘤位置示意图

（注：黑色半透明圆圈区域为病史记载的左侧股神经鞘瘤所在节段）

综上分析认为，A 医院在对被鉴定人许某的诊疗过程中存在医疗过错行为，医疗过错行为与许某自身病情的作用难分主次，故医疗过错行为与不良后果之间存在相当因果关系，医疗过错行为属同等原因，参与程度拟为50%左右。

（高　东　夏　晴　夏文涛　范利华）