【案例简介】

（一）案情摘要

2009年12月2日，王某因道路交通事故受伤，到A 医院就诊，住院期间王某佩戴金属手表接受磁共振成像（MRI）检查时出现不适。王某认为A 医院对其行MRI 检查时未充分告知需摘除携带的金属手表，造成其左上肢神经损伤等不良后果，诉至人民法院要求赔偿。为正确审理此案，某市法院委托本院对A 医院的诊疗行为是否存在过错及其与王某的损害后果之间是否存在因果关系进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

2009年12月2日，王某因“车祸致头、胸、右下肢外伤1小时伴短暂昏迷”至A 医院就诊。查体：神志清，GCS14分，右枕部头皮挫伤伴肿胀。入院诊断为颅脑外伤等。伤后2天，患者诉头痛、头晕，头颅CT 片示颅内未见明显异常。伤后1周，患者仍感头晕、耳鸣等不适，为排除脑挫裂伤及微小损伤，于12月13日安排头颅MRI 检查。12月14日病程记录：昨日患者接受头颅MRI 检查时未摘除手表，检查过程中受惊、紧张，突感耳鸣加重，无恶心、呕吐，无腹胀，饮食睡眠可，二便正常。查体：神清，精神萎。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。四肢肌力正常，病理性反射（-）。考虑患者精神紧张，给予安定对症处理，不排除有精神疾病。2010年3月21日，患者诉左上肢乏力、麻木。查体：左上肢肌力正常。外院会诊不排除左侧正中神经损伤可能。之后，患者仍反复诉左上肢麻木，至其他医院检查，诊断为左侧尺神经轻度损伤，给予活血化瘀等对症治疗后仍无好转。

2010年5月30日，丙医院再次行MRI 检查提示双侧额顶叶及基底节多发腔隙性缺血灶；颈椎退行性变，颈5～6、6～7椎间盘突出。

【法医鉴定】

（一）2010年9月11日体格检查

自主步入检查室，神志清。自诉左上肢和左手无力，感觉麻木等。四肢肌力5级，肌张力正常。左手各指呈屈曲状，被动伸直时各手指屈曲肌肌力达5级。左手五指主动外展、内收正常。左手掌、手指皮肤针刺时均有避让反应。

（二）2010年9月11日肌电图检查结果

四肢被检肌（包括左上肢正中神经、尺神经支配肌）未见失神经电位等神经源性损害肌电改变，左上肢正中神经、尺神经感觉和运动神经传导速度以及波幅均在正常范围，提示左上肢正中神经、尺神经运动、感觉功能正常之电生理表现。

（三）鉴定意见

A 医院在对被鉴定人王某的诊疗过程中存在不足，其与王某接受MRI 检查时当即出现的一系列不适症状（如受惊、紧张、耳鸣症状加重）之间存在直接因果关系，与王某主诉的“左上肢周围神经损伤”之间存在因果关系的依据不足。(www.daowen.com)

【讨论】

MRI 是除X 线和CT 检查以外临床医学诊疗过程中一项重要的影像学检测手段，对于颅脑损伤、脊椎系统损伤以及四肢骨关节损伤具有独特的应用价值，因此，在目前法医临床学检案实践中，亦常需要安排被鉴定人进行MRI 检查，例如，脊椎内固定术后需要评价脊髓损伤情况，颅骨修复术后需要评价脑实质损伤情况等。在法医临床学鉴定实践中，经常遇到由MRI 检查存在漏诊、误诊引起的医疗纠纷案件，但因MRI 检查本身造成人身损害的案件则非常少见。

传统观念认为，在进行MRI 检查时不应随身携带金属物品，对于体内本身有金属物品者（如心脏支架、起搏器、脊柱内固定物等）更被视为进行此项检查的绝对禁忌证。例如，Jacob等于2010年曾报道1例携带金属腕带接受MRI 检查时造成急性腕管综合征和筋膜室综合征的病例。然而，MRI 检查对于体内或体外携带金属物品到底有何风险、一旦误带金属物品接受了MRI 检查能否造成伤害，编者就此例携带金属手表接受MRI 检查引发的医疗纠纷案件进行分析，希望能够为今后类似案例的医疗纠纷司法鉴定提供经验，同时亦希望法医临床鉴定人和相关医疗人员能够准确评估对于体内或体外携带金属物品者接受MRI 检查的风险。

（一）关于经治医院的医疗过错

本案例中，根据王某入院时的主诉、临床表现、影像学检查，A 医院作出的临床诊断“颅脑外伤”可以成立，该院给予相应对症治疗符合一般医疗原则。由于王某外伤后持续存在头晕等症状，头颅CT 片检查未发现明显异常，经治医院为排除脑挫裂伤及微小损伤，对王某进行头颅MRI 检查并不违反诊疗原则。

经治医院在对王某的诊疗过程中主要存在以下过错（不足）：①未能提供口头或书面告知MRI 检查注意事项的证据，因此无法证明医方对王某在行MRI 检查之前应当摘除金属物品进行了充分告知；②进行MRI 检查前未能确保王某已将金属手表摘除；③就现有鉴定材料没有证据表明进行MRI 检查之前医方已向王某充分说明MRI 检查具有噪音大、空间封闭等特点，以尽量消除被检查者的恐惧、紧张心理。经治医院诊疗过程中存在的上述不足，反映了该医院在对王某进行MRI 检查前未尽到高度注意义务和充分告知义务。据此，本院认为A 医院的诊疗行为存在一定的医疗过错。

（二）关于MRl 检查与“神经损伤”的因果关系

一般与MRI 相关的医疗纠纷案件中，常为由存在MRI 漏诊或误诊等过错引起，引起的损害后果与原发疾病或损伤密切相关。而在本案中，医疗纠纷是由MRI 检查本身所引起，因此损害后果的认定具有一定的独特性。

本案例中，被鉴定人王某认为，其在接受MRI 检查时，由于携带的金属手表产生电流，导致其左上肢周围神经损伤；临床病史亦记载，经治医院曾请外院专家会诊，认为不排除左侧正中神经损伤可能；另外，王某曾于其他医院检查，诊断为左侧尺神经轻度损伤。因此，本案最主要的争议焦点在于王某是否存在左上肢周围神经损伤和MRI 检查能否造成左上肢的周围神经损伤。编者认为，王某存在左上肢周围神经（包括正中神经和尺神经）损伤的依据不足：①缺乏支持左侧正中神经和尺神经损伤的客观检测，例如神经肌电图检查等；②临床查体记载“左上肢乏力、麻木”等描述过于笼统，缺乏左侧正中神经和尺神经损伤的特有临床症状和体征；③王某接受MRI 检查后9个月余再次复查神经肌电图，提示其左侧正中神经和尺神经功能正常。

假设王某存在左上肢某些周围神经损伤，此案关注的焦点就是判断MRI 检查与“左上肢周围神经损伤”之间有无因果关系。编者认为：①王某主诉的左上肢乏力、麻木等不适症状最早记载于伤后近4个月病程记录，与其MRI 检查间隔近4个月，缺乏时间上的延续性，不符合周围神经损伤当时即可出现相应症状和体征的损伤规律；②不存在可能由MRI 检查导致的致伤机制（例如电击伤、热灼伤），因为即使王某接受MRI 检查时左上肢佩戴金属手表，根据电磁发生机制，金属手表处不足以产生可导致电流热灼伤、电击伤的强大电流。据此，判定王某左上肢佩戴金属手表接受MRI 检查与王某主诉的“左上肢周围神经损伤”之间存在因果关系的依据不足。

根据临床病史记载，王某在“检查过程中受惊、紧张，突感耳鸣加重”，其与MRI 检查在时间上高度相关，而且由于MRI 检查确实存在噪声大、空间封闭的特点，在被检查者不了解的情况下，有可能造成被检查者出现一定程度的恐惧和紧张。因此，本院认为，王某接受MRI 检查时出现的症状与MRI 检查之间存在直接因果关系。