【案例简介】

（一）案情摘要

甘某，女，61岁，因右膝摔伤于2010年3月18日到当地A 医院就诊，临床诊断为：右髌骨粉碎性骨折，医院于3月20日行硬膜外麻醉下右髌骨骨折、切开复位+内外固定术。术后甘某出现神经损伤的临床表现。当地医学会鉴定意见为：A 医院的诊疗行为构成三级戊等医疗事故，医方承担轻微责任。甘某不认可医学会鉴定意见，遂起诉至法院。委托人委托本院就A医院在对甘某的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，与甘某的损害后果之间是否存在因果关系及参与程度进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

1.2010年3月18日至3月31日A 医院住院病历摘录

（1）主诉：跌伤致右膝关节肿痛、活动受限3小时。

（2）检查：右膝前肿胀、压痛，皮肤擦伤，有骨擦感，膝关节不能伸屈。

（3）诊断：左臂丛神经上、中干损伤。

（4）X 线片示：右髌骨粉碎性骨折。

（5）治疗经过：于2010年3月20日在硬膜外麻醉下行右髌骨骨折、切开复位+内外固定术等治疗。

2010年3月21日上午9时：患者诉小便无力，双下肢胀痛、酸麻、感觉减退。给予导尿、消肿、营养神经等对症治疗。

（6）诊断：右髌骨粉碎性骨折。

2.2010年6月14日至6月10日B 医院住院病史摘录

（1）主诉：双下肢发麻，大便时肛门坠胀感近3个月。

（2）查体：双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，鞍区感觉消失，双侧病理征未引出。双下肢腱反射减弱，臀部针刺觉减退。

（3）MRI 示：T12椎体陈旧性骨折，腰4/5椎间盘突出，脊髓未见明显异常信号。

（4）诊断：马尾圆锥综合征。

3.2011年7月16日上海某医院肛门直肠测压报告单摘录

肛管最大自主收缩压89mmHg（99.32～213.26mmHg），肛管最大自主收缩持续时间＜5秒（＞5秒），初始感觉阈值50ml（10～30ml），初始欲望阈值50ml（57～195ml），强烈欲望阈值80ml（92～241ml），最大耐受容量80ml（155～309ml），气囊逼出试验为未排出，球囊排出时肛管收缩增加。

4.尿流动力检查报告单摘录

诊断：患者自诉已尿急，但排尿不出，尿流率未做，残余尿120ml，充盈期逼尿肌稳定，膀胱感觉存在，容量正常，排尿期逼尿肌无明显收缩，卧位置管情况下未能排尿。(www.daowen.com)

5.2011年7月17日上海某医院肌电图报告单摘录

诊断意见：轻度腰骶神经根损害。

【法医鉴定】

（一）2011年7月13日体格检查

乘坐轮椅由他人推入，可自主站立、步行，神清，语晰，对答切题，查体合作。自诉有时小便失禁、有尿意，大便无感觉、困难。带成人尿不湿（已湿）。鞍区感觉明显减退，肛门括约肌松弛。双大腿周径（髌骨上缘上方15cm 处）：右侧38.1cm，左侧38.1cm。双下肢肌力5级，肌张力可。双侧肛门反射弱。双侧膝腱反射和踝反射对称引出。双侧巴氏征未引出。

（二）法医阅片所见

2010年6月13日、6月17日腰骶部CT 片示：胸12椎体陈旧性骨折；腰椎椎体可见骨赘形成，腰3/4、腰4/5椎间盘向后突出，符合腰椎退行性变；膀胱充盈明显。

2010年6月23日脊柱MRI 片示：胸12椎体陈旧性骨折征象，腰3/4、腰4/5椎间盘向后突出，扫描范围内脊髓及圆锥未见确切损伤信号改变。

（三）鉴定意见

A 医院在对被鉴定人甘某的诊疗过程中存在医疗过错，与甘某的损害后果（马尾神经不全损伤）之间存在直接因果关系（医疗过错行为系主要因素），参与度拟为80%～90%。

【讨论】

本案例中甘某因外伤致右髌骨粉碎性骨折，临床针对原发损伤的作出的诊断是正确的，而且具有相应手术指征，经治医院选择持续硬膜外阻滞麻醉方式，对其施行右髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术，符合治疗原则。

被鉴定人甘某于术后第一天（2010年3月21日）即出现尿潴留和双下肢酸胀痛、肌力减退以及臀部针刺觉减退的症状。根据甘某术后出现的临床症状、体征、结合近期多次辅助检查（如肛直肠测压、尿流动力学和神经肌电图等）以及本院法医体格检查，可以证实其为马尾神经不全损伤。

马尾神经由脊髓末端（通常在腰2水平以下）脊神经根丛组成，它在腰部的排列具有较典型的特征，如在横断面上，后正中线排列的是骶4、5神经根，外侧排列依次为骶3、骶2、骶1，因此硬膜正中部位的损伤极易合并骶3～5神经根损伤而引起二便障碍、马尾神经功能受损的症状和体征。硬膜外阻滞麻醉时造成马尾神经损伤的常见原因包括：手术器械直接造成马尾神经的机械性损伤；麻醉药物注入神经鞘膜内造成药物毒性损伤；术后间接性损伤（如术区血肿压迫）等。

A 医院对甘某施行的是腰2、3椎管内硬膜外阻滞麻醉，其麻醉节段、麻醉进针入路与本例中马尾神经损伤节段、特征在解剖学上存在一致性（图8-16）；甘某马尾神经损伤症状和体征在术后即刻出现，其与手术行为在时间间隔上存在紧密连续性；甘某本次手术前既往存在胸12椎体陈旧性骨折，但根据临床病史记载，没有证据表明甘某术前即存在马尾神经损伤（如大、小便功能障碍，鞍区感觉障碍，肛门括约肌松弛，肛门反射消失等）的临床表现，因此分析认为，本案例中甘某马尾神经不全损伤以术中损伤的可能性为最大。

图8-16　甘某硬膜外麻醉损伤神经示意图

（注：黑色箭头为腰2、3椎间隙硬膜外麻醉穿刺入路，与骶3～5神经根走行位置吻合）

马尾神经一旦遭受损伤，常可造成较为严重的不良后果，而且由于马尾神经损伤后主要的治疗方式仅为相应药物对症治疗和功能康复锻炼等，故此类损伤的预后较差，且恢复时间往往较为漫长。由于马尾神经损伤的上述特点，医方在手术治疗过程中的相应环节应当保持高度注意，从而尽量避免马尾神经的损伤。对于应当避免的不良后果而未能避免，则经治医院存在医疗过错。

然而，考虑到被鉴定人甘某本身既往存在脊柱病变（如胸12椎体陈旧性骨折、腰椎间盘突出症等），在一定程度上亦可造成相应节段神经根的受压和局部的粘连，从而增加了手术的困难和术中损伤硬脊膜、马尾神经的风险，因此其自身疾病与其术中马尾神经损伤亦存在一定因果关系。

综上分析认为，A 医院在对被鉴定人甘某的诊疗过程中存在医疗过错，与甘某目前遗留的不良后果（马尾神经不全损伤）之间存在直接因果关系（系主要因素），参与度拟为80%～90%。