【案例简介】

（一）案情摘要

付某，男，31岁，因发现左膝后肿块于2013年3月29日到当地A 医院就诊，临床初步诊断为：左膝后肿物，医院于2013年4月1日对付某施行左膝后方肿物切除术。术后付某出现左下肢神经功能障碍。法院委托本院就A 医院在对付某的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，与付某的损害后果之间是否存在因果关系及参与程度进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

1.2013年3月29日至4月23日A 医院住院病史摘录

（1）主诉：左膝后肿物10余年。

（2）现病史：近来左膝后肿物逐渐增大，有肿胀、疼痛感，未行特殊处理。

（3）查体：左膝后近腘窝区约2cm×6cm 大小肿物，边界清晰，压痛明显，膝关节活动可，肢端血运感觉可。

（4）外院B 超提示左膝后肿物。

2013年3月20日MRI 示：左膝腘窝内可见囊袋状长T1长T2信号病灶，边界清楚，信号不均，大小约1.6cm×7.6cm，提示左腘窝区肿物。

（5）初步诊断：左膝后肿物。

1）2013年3月30日病程记录：查体见左膝后方外侧触及肿物，压痛，无放射痛，目前诊断不明确，神经纤维瘤按压时应有放射痛，可排除，复查左膝MRI 以进一步明确病情。

2）2013年4月1日手术记录：行左膝后方肿物切除术，术中见肿物位于腓肠肌外侧头表面，长圆柱形，包膜完整，实性，与腓肠外侧皮神经相邻，与周围无粘连，不与关节腔相通，分离牵开皮神经，向两侧分离，肿物两端为腱性组织，完整切除肿物及两端腱性组织。

3）2013年4月2日病程记录：患者诉左小腿及左足背麻木，左足趾不能背伸，考虑为腓总神经牵拉所致。加用神经营养药物。

4）2013年4月7日病理检查报告：大体所见，梭形肿物1个，大小约8cm×2cm×1.5cm，包膜完整，切开，切面实性、质软，病理诊断为神经纤维瘤。

（6）出院诊断：左侧腓总神经纤维瘤，左侧腓总神经损伤。

2.2013年5月15日至5月24日B 医院病史摘录

（1）治疗经过：2013年5月17日行左侧腓总神经探查修复术，原手术切口进入，术中见原腓总神经整段缺损，缺损距离达9cm，请患者家属看过神经缺损后决定在腓肠神经移植修复术。(www.daowen.com)

（2）诊断：左腓总神经损伤。

【法医鉴定】

（一）2014年7月25日体格检查

步行呈跨域步态，神清，对答切题，查体合作。左膝后外侧可见条形手术瘢痕，呈左足下垂外观。左膝后外侧瘢痕处Tinel 征阴性。左小腿胫前肌、腓骨长短肌、足背趾短伸肌均严重萎缩。左踝关节主动背屈和各足趾背伸不能完成，未触及明显肌肉收缩（肌力1级以下）。左小腿前外侧、足背皮肤感觉消失。

（二）2014年7月25日肌电图检查结果

左侧腓总神经支配肌（胫前肌、腓骨长肌、长伸肌、趾短伸肌）仍见大量自发电活动，均无MUP，刺激未引出CMAP，腓浅神经感觉电位未引出，腓肠神经感觉电位已可引出，但其波幅较低；提示左侧腓总神经完全损伤之电生理改变。

（三）鉴定意见

A 医院在针对被鉴定人付某施行的诊疗行为中存在医疗过错，与付某术后出现的腓总神经损害之间存在直接因果关系（主要因素），参与程度拟为60%～80%。

【讨论】

周围神经源性肿瘤，最常见的类型是神经鞘（膜）瘤，其次是神经纤维瘤。需要注意的是，神经鞘瘤和神经纤维瘤的治疗方式有很大的区别。对于神经源性肿瘤医疗纠纷案件的鉴定，术前诊断是否正确并不是关键，因为术前不论是否已经出现神经症状（肿瘤并非神经来源，但邻近神经干时同样会导致神经压迫症状），都需要手术医师在术中根据解剖特点对神经肿瘤类型进行辨认，并决定采取何种治疗方案。对于神经鞘瘤而言，通过正确的治疗方式是可以很大程度上避免神经发生严重损伤的，而神经纤维瘤而言，由于瘤体已累及神经纤维，因此只要切除瘤体必然会造成神经损伤。因此，神经纤维瘤案件的医疗纠纷鉴定，更重要的是判断术中对肿瘤类型的判断、手术切除时机的选择以及切除前是否尽到充分告知义务等。

关于本案例诊疗行为的过错

经治医院术后病理检查证实付某的左膝后肿块性质为神经纤维瘤，位于左侧腓总神经干上。

神经纤维瘤是源发于神经主干或末梢的神经轴索鞘的施万细胞及神经束膜细胞的良性肿瘤，可呈圆或梭状硬韧肿物、多发性小结节，或局限性脂肪瘤样包块。该病多见于躯干、皮肤组织，也可发生在胸、腹腔内，单发或多发。表浅的神经纤维瘤，有包膜，不发生恶变。孤立的深部神经纤维瘤生长缓慢，由于占位明显或压迫神经而被发现。生长于腓骨近端的神经纤维瘤可压迫腓总神经而出现相应的神经症状、体征，例如触压有放射痛，严重者可发生足踝背伸功能障碍等。神经纤维瘤在大体上既可与神经主干相连系，亦可起于较小的神经纤维，解剖时可见神经纤维进入及穿出肿瘤。神经纤维瘤的术前诊断无特异性方法，主要根据术前临床表现和术中解剖辨认。由于神经纤维瘤累及神经纤维，不损伤神经很难整块切除，因此其基本治疗原则是在进行神经纤维瘤切除术时，应使用显微手术器械进行仔细分离和探查，应尽量减少对正常神经纤维的损伤。对于肿物与神经毗邻关系紧密者，出于手术本身的需要和保护神经的目的，均应当对周围的神经主干及其主要分支的进行解剖并加以保护，同时在解剖神经过程中应当动作轻柔、小心谨慎，减少因分离牵拉对神经造成损伤；另外术中应当严密止血，术后充分引流，必要时在周围神经周围放置防粘连膜等以减少术后神经损伤。一旦术后出现神经损伤临床表现，则应给予相应的对症治疗，例如，服用神经营养药物，应用激素防止局部粘连等，必要时及时再次进行手术探查，若神经连续性存在可给予对症治疗，若神经连续性中断应当及时施行神经移植修复术等。

本案例中，根据病史记载，A 医院依据B 超检查、MRI 检查和临床体格检查作出的初步诊断是成立的，但在施行手术前对该左膝部腘窝区肿物的性质、可能来源等不够明确。当然，经治医院在对左膝后肿物进行鉴别诊断时已考虑到神经纤维瘤，但由于本例中肿物处“按压没有放射痛”，神经纤维瘤症状不够典型，因此本院认为经治医院术前未诊断神经纤维瘤并无明显过错。根据经治医院的手术记录记载，“肿物位于腓肠肌外侧头表面，与腓肠外侧皮神经相邻”，因此医方应当考虑到肿物位置与腓总神经毗邻关系紧密，从而应当对重要的组织结构（例如腓总神经）加以解剖和保护，然而本例中并未见医方进行上述保护性操作。同时，术中见“肿物两端为腱性组织”，医方在没有充分明确肿物性质的情况下即“完整切除肿物及两端腱性组织”，既可以反映出医方术中对肿物性质的辨认存在不足，亦反映出该院未严格按照神经纤维瘤的治疗原则和操作规范进行手术。根据2013年4月7日再次手术探查记录，术中见“左腓总神经整段缺损，缺损距离达9cm”，足以证明经治医院手术中已将腓总神经主干、连同瘤体全部切除，从而造成腓总神经的完全损伤。正确的治疗方案应当为，医方通过解剖辨认和显微解剖判断肿块为神经纤维瘤（这一环节对医师的主观经验要求非常高），并判断神经纤维瘤切除范围（对神经功能的影响程度），若认为神经肿瘤切除将造成明显的神经功能影响，应当暂停手术操作，与患者及其授权人进行充分沟通，告知神经纤维瘤的预后，既可以选择暂时保守治疗、留待今后神经症状已非常严重时再行手术（暂停本次手术，还能给患者保留选择更高水平诊疗的机会），或者可以选择本次手术中切除瘤体，但应当根据神经缺损程度选择Ⅰ期实施神经移植修复术，从而争取最大程度的神经功能恢复。

临床治疗的目的主要是延缓、最好是阻止疾病向不良方向的发展，而本案例中经治医院的手术治疗不仅没有延缓或者阻止不良后果的发生，反而使神经损害提前出现并进一步加重，因此，本院认为经治医院在对付某的治疗行为中并未尽到高度注意义务和风险规避义务，存在医疗过错。

当然，付某左膝部肿块的性质为腓总神经纤维瘤，一方面手术切除肿物难以完全避免神经出现轻度损伤，另一方面肿瘤所在位置（腓总神经腓骨小头处）由于特殊的解剖因素较易出现卡压而发生继发性损伤。因此付某本身疾病特点与其术后出现的腓总神经损伤之间存在一定因果关系。

综上分析，鉴定人认为A 医院在对付某左腘窝肿物（腓总神经纤维瘤）的诊疗行为中存在医疗过错，与付某术后出现的腓总神经损害之间存在直接因果关系（主要因素），参与程度拟为60%～80%。