【案例简介】

（一）案情摘要

童某，女，48岁，2016年6月6日因被发现右锁骨上包块到当地A 医院就诊，行右颈部包块切除术，术后发生右侧臂丛神经损伤。后转至复旦大学附属华山医院进一步治疗，行右侧锁骨上臂丛桡神经探查+副神经移位修复术。法院委托本院对童某的伤残等级（依照《人体损伤致残程度分级》标准）、休息期、护理期、营养期以及劳动能力丧失程度和护理依赖程度进行法医学鉴定；就A 医院在对童某的诊疗过程中是否存在过错，如有过错与童某的损害后果之间是否存在因果关系、原因力大小进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

1.2016年6月6日至6月28日A 医院病史摘录

（1）童某因“发现右锁骨肿块半月余”到A 医院就诊。临床查体：右锁骨上可触及一包块，约3cm 大小，质稍硬。右上肢伸肘肌、屈肘肌肌力4-级，右手握力减退，右上肢浅感觉减退，右侧肱二头肌腱反射减退。超声检查提示：右锁骨上肿块，考虑肿大淋巴结可能。门诊右锁骨上肿物细针穿刺细胞学病理检查（6月2日）：难以区分淋巴结与软组织肿瘤。初步诊断：右锁骨上包块。2016年6月7日患者签署手术知情同意书，记载臂丛神经损伤可能影响上肢活动。2016年6月8日手术记录：行右颈部神经鞘瘤切除术，术中探查见两枚肿物分别位于右胸锁乳突肌下方深面的两根神经上，神经膨大呈梭形，大小分别约为2.8cm×1.8cm×1.5cm、2.5cm×2.3cm×1.8cm，质韧，考虑为神经肿瘤，切除肿块后对上肢功能有所损伤，遂与患者家属沟通，告知病情及相关风险，患者家属表示了解，要求切除肿块，分别沿两神经肿瘤表面顺神经干方向做纵行切口，仔细分离神经外膜，见肿瘤与神经纤维组织粘连严重，小心分离肿瘤组织，部分神经纤维侵及肿瘤组织内，无法完整剥离，故予以切断，完整取出包块，送术中病理，回示神经鞘膜瘤，以7-0无创缝线缝合神经外膜。术后诊断：右颈部神经鞘瘤。

（2）2016年6月8日手术护理记录单：未见使用显微外科器械记录。

（3）2016年6月9日病程记录：术后第一天，术后患者诉右上肢无力。查体：右上肢肌力1级，右肩关节、肘关节活动均受限，右手活动尚可，右上肢感觉减退。给予营养神经、消肿等药物治疗及中频脉冲电疗法物理治疗。

（4）出院时情况：患者右上肢屈、伸肘肌力2-级，右手握力减退，右上肢浅感觉减退。右肩关节能主动耸肩，不充分。右肩关节各方向主动活动不能，被动活动到位。

（5）出院医嘱：加强右肩关节周围肌群、屈伸肘肌等长收缩训练，避免右上肢负重，继续营养神经药物治疗等。

2.2016年7月12日至7月18日复旦大学附属华山医院病史摘录

（1）肌电图示：右侧臂丛神经锁骨上损伤。

（2）治疗经过：于2016年7月14日行右锁骨上臂丛桡神经探查+副神经移位修复术，术中见臂丛神经周围瘢痕组织增生明显，C5～C7神经根包裹在瘢痕内，见肩胛上神经与部分C5神经束连续性中断，局部缝合痕迹，予以仔细分离松解各神经根，切除瘢痕组织，术中EMG 示刺激臂丛神经可于三角肌、肱二头肌、肱三头肌引出CMAP，肩胛上神经-冈下肌CMAP 未能引出，肩胛上神经SEP 未能引出，切断肩胛上神经备用，于斜方肌深面找到副神经，显微镜下行副神经→肩胛上神经端端无张力吻合。术后给予营养神经等对症治疗。

（3）出院诊断：右侧臂丛神经损伤。

【法医鉴定】

（一）2019年1月4日法医体格检查

步入检查室，神清，对答切题，查体合作。右锁骨区见手术瘢痕。右上肢呈内旋状。右肩关节主动外展、前屈、后伸肌力2级；右肘关节主动屈曲肌力3级，主动伸直肌力2级；右腕关节主动掌屈、背伸肌力4级；右手拇指主动屈曲肌力4级，主动伸直肌力5级，示、中、环、小指主动屈曲、伸直肌力5级。右上臂外侧痛觉敏感，右前臂外侧、右手背虎口区和拇、示指掌侧皮肤感觉减退、麻木。

（二）实验室检查

2019年1月4日行神经肌电图检查：右侧臂丛神经上中干功能均有恢复，所检肌募集反应增强，刺激CMAP 均有改善。(www.daowen.com)

（三）鉴定意见

被鉴定人童某右侧臂丛神经损伤后遗症，已达到人体损伤七级残疾；其损伤后可酌情给予休息660～690日，护理120日，营养120日；定残后不需要护理依赖；其后遗症属大部分丧失劳动能力。

A 医院对被鉴定人童某的诊疗过程中存在医疗过错行为，与童某的损害后果之间存在同等因果关系，建议医疗过错参与程度为45%～55%。

【讨论】

本案中，双方争议焦点在于患方认为自己手术前右上肢尚未出现明显的神经功能障碍，而术后症状明显加重，完全是医院手术造成；医方则认为患者的肿瘤是来源于神经的鞘膜瘤，瘤体位于神经干，且粘连严重，术中无法完整剥离，神经损伤是自身疾病难以避免的后果。因此鉴定的重点首要在于判断经治医院在治疗过程中是否尽到了充分的高度注意义务。

（一）关于诊疗行为的过错及因果关系

根据A 医院2016年6月8日手术中直视下所见和病理检验，该院最终作出的病理诊断“右颈部神经鞘（膜）瘤”可以成立。

神经鞘（膜）瘤又称施万细胞瘤，是周围神经中最常见的肿瘤，多见于四肢单神经干，亦可见于近躯干的神经丛，如臂丛、腰骶丛等部位。该肿瘤多起源于神经纤维的施万细胞鞘，大多数为良性肿瘤，病程进展缓慢，起初大多无功能障碍，但其在发展到一定程度时可因囊内出血、坏死、液化等导致体积突然或迅速增多，将神经干内正常神经纤维挤向肿瘤四周并形成肿瘤的“包膜”，并逐步引起相应的神经功能障碍。施行手术治疗是唯一的、能够延缓或阻断病程进展的方法。不施行手术治疗，神经鞘瘤必然会导致神经功能障碍进行性加重。如果术前不能判断肿块性质来源神经，也需实施探查手术治疗，术中最基本的治疗原则首先是明确肿块的来源，若肿块源自神经，应当通过神经的解剖和走行特点、术中肌电检测以及术中神经操作引起的肌肉反应等等加以判断。然后根据肿块来源和性质决定手术方式。对于神经鞘瘤而言，治疗原则上术中一经诊断即应手术取出。但是，神经鞘瘤具有较为特殊的解剖特点，即神经鞘瘤的“包膜”中含有大量被挤压的神经纤维。因此在手术切除时必须注意保护“包膜”中的神经纤维。具体保护的要点是沿神经干纵轴方向逐层切开肿瘤“包膜”直到肿瘤实质，并采用挤出法（或称剥洋葱法）将肿瘤完整取出，从而尽量避免将包含正常神经纤维的“包膜”随肿瘤一起切除而造成神经干的损伤。术中一旦误切造成神经干的缺损性损伤，应当一期或者术后尽早采取探查修复术，从而争取损伤神经获得最大程度的恢复。术后则应当尽早给予营养神经及相应对症治疗。位于臂丛、腰骶丛神经上的神经鞘瘤，即便肿瘤可能位于某一神经干上，但是由于臂丛、腰骶丛神经具有毗邻紧密、走行复杂的解剖特点（图8-15），实施肿块取出操作时应当较四肢单神经干的肿瘤更为谨慎、仔细，避免造成较大的副损伤。

本案例中，童某入院时的临床表现为“右锁骨上可触及一包块，约3cm 大小，质稍硬，活动可，右上肢伸肘肌、屈肘肌肌力4-级，右手握力减退，右上肢浅感觉减退，右侧肱二头肌腱反射减退”等，结合术前B 超检查和穿刺细胞学检查，经治医院初步诊断“右锁骨上包块”基本成立。但是，由于患者已经出现明确的右上肢神经损伤表现，加之肿瘤位置较为特别（如前所述，紧密毗邻锁骨上的臂丛根干部），已足以为医方判断肿物来源、性质、手术方式、风险防范等提供一些参考，术前鉴别诊断应当考虑神经源性肿瘤的可能，并考虑是否应当申请相应专科（如显微外科、手外科等）会诊或者手术。根据病史记载，经治医院术前鉴别诊断仅考虑到“脂肪瘤、淋巴管瘤、淋巴结转移癌”，而未考虑到神经源性肿瘤，术前亦未申请相应专科会诊（童某在该院甲乳外科就诊），反映出经治医院术前对患者疾病的认识、估计存在不足。

由于患者右锁骨上肿块性质不明，经治医院选择施行探查手术治疗具有相应的手术指征。根据经治医院手术记载，“见两枚肿物分别位于右胸锁乳突肌下方深面的两根神经上，分别沿两神经肿瘤表面顺神经干方向做纵行切口，仔细分离神经外膜，见肿瘤与神经纤维组织粘连严重，小心分离肿瘤组织，部分神经纤维侵及肿瘤组织内，无法完整剥离，故予以切断”，反映出经治医院的手术操作总体上符合神经鞘瘤的治疗原则。然而，根据复旦大学附属华山医院手术记载，“见臂丛神经周围瘢痕组织增生明显，C5～C7神经根包裹在瘢痕内（图8-15蓝色椭圆形区域），见肩胛上神经与部分C5神经束连续性中断（图8-15红色三角形位置）”，结合经治医院并未采用显微外科操作器械和减轻局部粘连的措施，以及患者术后第一天立即出现较为严重的右侧臂丛神经损伤表现，本院分析认为，经治医院在避免或减轻神经损伤加重方面的手术操作不够充分、谨慎、仔细，反映出经治医院的治疗行为未尽到高度注意义务，存在医疗过错。该院的治疗行为非但没有延缓或阻断不良后果的发生，反而加速/加重了损害后果的显现，因此与患者的右侧臂丛神经损伤之间存在因果关系。根据患者术后第一天临床表现“右上肢肌力1级，右肩关节、肘关节活动均受限，右手活动尚可，右上肢感觉减退”，经治医院给予营养神经、消肿等药物治疗和中频脉冲电疗法物理治疗等，符合临床治疗原则。

图8-15　童某臂丛神经术区示意图

（黑色实线圆圈内为手术操作区域，红色虚线方框为被肿瘤累及的神经，蓝色虚线方框为术后新增损伤的神经，红色三角形为肿瘤可能所在部位，蓝色椭圆形内为术后损伤范围）

当然，正如前文所述，本例患者的神经鞘瘤位于颈部锁骨上的臂丛神经干部，此处神经密集、走行复杂且实际手术过程中手术视野和操作空间受限（图8-15中黑色实线圆圈内），本身手术难度极大。同时，根据手术记载，肿瘤与神经纤维组织粘连严重，部分神经纤维侵及肿瘤组织内，无法完整剥离，说明本案例较一般神经鞘瘤案例中的手术难度更大。而且，根据病史记载，童某术前已经出现肿瘤压迫神经干的表现。因此童某的右颈部神经鞘瘤手术本身难以完全避免神经损伤的发生，其自身疾病特点与其术后出现的神经损伤之间存在一定的因果关系。

综上分析认为，被鉴定人童某右侧臂丛神经的神经鞘瘤是其损害后果（右侧臂丛神经不全损伤）发生的根本因素，而A 医院在对童某的诊疗过程中存在一定的医疗过错行为，在童某自身疾病基础上共同导致了右侧臂丛神经损伤的加重，医疗过错行为和自身疾病的作用难分主次，医疗过错行为与损害后果之间存在同等因果关系，建议医疗过错参与程度为45%～55%。

（二）关于伤残等级等事项

根据童某2016年6月8日术后临床表现、经治医院手术中直视下所见以及神经肌电图检查，童某的右侧臂丛神经不全损伤可以明确。目前本院体格检查见其右上肢肩、肘、腕三大关节肌群不同程度瘫痪，其中肩关节肌群瘫痪程度最重，为肌力2级，肘关节肌群主动屈曲肌力3级，主动伸直肌力2级，腕关节肌群瘫痪程度最轻，主动掌屈、背伸肌力4级，结合近期临床神经肌电图检查提示其右侧臂丛神经功能较前改善，但仍有部分损伤。本院分析认为，童某符合单肢瘫（综合肌力3级以下）的后遗症。

依照《人体损伤致残程度分级》标准第5.7.1.6）条之规定，童某右侧臂丛神经损伤的后遗症已达到人体损伤七级残疾。