【案例简介】

（一）案情摘要

闫某，男，33岁，因左上肢外伤后功能障碍3个月于2010年9月26日到当地A 医院（三甲）就诊，临床诊断为：左臂丛神经上中干损伤，医院于9月29日对闫某施行左臂丛神经探查修复术。术后闫某的右上肢亦出现功能障碍。法院委托本院就A 医院在对闫某的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，与闫某双臂功能障碍之间是否存在因果关系及参与程度进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

1.2010年7月2日、8月1日、9月1日A 医院门诊病历摘录

（1）主诉：左肩部车祸撞伤后左上肢功能受限半个月。

（2）现病史：半个月前因车祸撞伤左肩部，伤后锁骨骨折在外院行锁骨切开钢板内固定术。伤后即发现左肩部及左上肢功能障碍，感觉麻木。检查：左锁骨处可见手术切口，未拆线。斜方肌正常，冈上、下肌“0”，三角肌“0”，肱二、肱三头肌“0”，胸大肌、背阔肌“0”，前臂伸肌“0”，桡侧屈腕肌“0”，掌长肌“3+”，拇长屈肌“3”，2-5指屈肌“4”，上臂、前臂外侧、桡神经区感觉消失，霍纳征阴性。诊断：左臂丛神经上、中干损伤。治疗经过：予左上肢悬吊、制动，口服弥可保等。

2.2010年9月26日至10月10日A 医院住院病史摘录

（1）主诉：左上肢外伤后功能障碍3个月。

（2）现病史：患者于3个月前因车祸致左肩锁部外伤在本地县医院行锁骨骨折切开复位内固定术，术后发现左肩外展、旋外、内收、屈肘、伸肘不能。术后经近3个月观察病情无好转。到我院就诊，诊断为“左臂丛神经损伤”，要求恢复功能，住院治疗。

（3）查体：左肩锁部可见一横形手术瘢痕，长约10cm，斜方肌肌力3级，大小菱形肌、肩胛提肌肌力0级，冈上肌、冈下肌、胸大肌、胸小肌、背阔肌、大圆肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力均为0级，肱桡肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌均为0级，旋后肌、桡侧腕长短伸肌肌力0级，拇长伸肌、指总伸肌肌力3级，屈指深浅肌肌力约为4级，大小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌肌力尚可，左肩外侧、前臂外侧、左手虎口部皮肤感觉麻木，桡动脉搏动正常，右上肢及双下肢活动自如。胸部透视：心肺未见异常，双侧膈肌活动尚可。肌电图检查：左臂丛神经损伤（上、中干）。

（4）诊断：左臂丛神经损伤（上中干）。

（5）治疗经过：入院后于2010年9月29日行左臂丛神经探查健侧颈7修复术。术中：①取左胸锁乳突肌后缘“L”形切口，分离皮下组织，在切口上段沿正常组织间隙显露C5、C6、C7神经根及副神经，沿臂丛神经走行向锁骨上窝游离，神经组织基本正常，沿神经走向向椎间孔臂丛神经根部游离，见C5、C6、C7神经于椎间孔处呈根性撕脱，神经连续性存在，已经变细，质地硬，肌电图检测无相应的肌收缩，C8、T1肌肉收缩存在，由于瘢痕组织粘连未找到膈神经，于椎间孔处切断C5、C6、C7神经根并分离至正常神经组织备用。②取右侧胸锁乳突肌后缘“L”形切口，分离皮下组织，在切口上段沿正常组织间隙显露C5、C6、C7神经干，用止血钳于右侧前斜角肌下经颈前部椎前间隙钝性分离，从对侧穿出至左侧C5、C6、C7神经断端轻度扩张形成隧道，并引线测量隧道为10cm，向远端分离C7神经达分股处测量长度为10cm 于前后股处切断并标记。③用止血钳于颈前部椎前隧道将健侧C7引到对侧，修剪后前后股分别取5-0线与患侧C5、C6神经相吻合，左侧副神经与C7相吻合，所有神经缝合无张力。④庆大生理盐水冲洗伤口，放置引流，缝合皮肤，包扎、固定。⑤术中输血400ml。

3.2011年4月12日A 医院复诊病史摘录

查体：活动左手及右侧肢体，肌肉跳动感。右手伸指、拇、腕肌力5级，桡侧腕屈肌力5级，掌屈肌力4级，拇长屈及示、中、环、小指屈指肌力0级，内在肌萎缩，尺侧腕屈肌肌力2级。给予右上臂电疗。

4.2011年12月18日至2012年1月11日北京积水潭医院住院病史摘录

（1）主诉：车祸致左上肢感觉、运动功能障碍18个月，右手功能屈曲障碍15个月（健侧颈7移行术后）。

（2）现病史：患者于2010年6月18日骑摩托车撞伤左肩部，致使左上肢感觉功能、运动功能障碍，伤后左手有屈曲功能，无伸指功能，于2010年9月29日在当地A 医院行左臂丛神经损伤探查、健侧颈七移行患侧C5、C6神经吻合，术后出现右手爪形手，右手骨间肌萎缩，屈曲活动受限，右上肢尺侧感觉迟钝。

（3）查体：左肩有方肩畸形，左前臂有旋前畸形，左腕有垂腕畸形，左拇有内收畸形，左手屈曲可，伸指功能受限。左侧桡骨膜反射、三头肌反射及二头肌反射未引出。左侧臂丛神经上中干支配区大部分肌肉肌力0级，出现不同程度萎缩。右手爪形手，右手骨间肌萎缩，右上肢前臂内侧感觉障碍，右手屈曲功能障碍。肌电图检查：左臂丛神经损伤，根性孔内，C5、C6、C7受损较重度，C8、T1不全损伤；右臂丛神经下干受损较重度。

入院后于2012年1月5日行右臂丛神经束部及干部探查，左侧副神经与肩胛上神经吻合术。术中探查见：右尺神经及前臂内侧皮神经起始部断裂，外侧束及后侧束未见异常，内侧束近端未找到，决定打开锁骨继续向近端探查，探查上干、中干均存在，未找到下干。由于未找到下干，故无法修复尺神经。再次探查正中神经起始部，见其外侧头正常，未见到内侧头，加之术后14个月余，故放弃神经修复，决定用伸腕短肌腱及肱桡肌腱移位，分别重建屈指及屈拇（并向家属交代），术后石膏托固定。予左侧锁骨上臂丛探查切口，找到肩胛上神经，起始处切断，找到副神经，入肌点切断，副神经与肩胛上神经直接吻合，术毕后支具固定。

（4）诊断：臂丛神经损伤（左上、中干，右、下干）。

【法医鉴定】

（一）2012年12月26日体格检查

神清，对答切题，查体合作。左侧胸锁乳突肌下缘有一条纵行长9.1cm 手术切口遗留瘢痕；左侧锁骨上下缘有两条横行长分别为10.0cm、9.5cm 手术切口遗留瘢痕，瘢痕下可扪及一金属内固定物。右侧胸锁乳突肌下缘有一条纵行长5.0cm 手术切口遗留瘢痕，右肩前有一略呈“S”形长20.5cm 手术切口遗留瘢痕。右前臂腹桡侧有一条略呈“C”形长7.3cm 手术切口遗留瘢痕，右前臂背桡侧有一条纵行长8.5cm 手术切口遗留瘢痕。

左侧三角肌、冈上肌、肱二头肌、肱三头肌、腕伸肌、屈腕肌、伸指肌群萎缩，胸大肌轻度萎缩，冈下肌无明显萎缩。左上臂、前臂桡侧皮肤触痛觉减退，左上肢及左手内侧带状皮肤触痛觉存在。左肩关节主动活动不能，左肘关节稍可屈曲活动，左腕关节呈垂腕状，背伸不能。左大拇指外展稍受限，左手指握力3级。

右前臂肌肉萎缩，右手大、小鱼际肌、骨间肌萎缩。右前臂尺侧皮肤触痛觉明显减退；右腕关节以远掌侧感觉消失，背侧感觉减退。右腕轻度垂腕，背伸受限，掌屈尚可。右手呈爪形手，伸指不能，握拳尚可。右大拇指外展受限，右手握力3级。

（二）肌电图检查结果

提示左侧臂丛神经上中干严重损伤，右侧臂丛神经下干完全损伤之电生理改变。(www.daowen.com)

（三）鉴定意见

A 医院在针对被鉴定人闫某施行的治疗过程中存在一定医疗过错，该医疗过错与闫某目前左侧肢体遗留的后遗症之间存在一定的因果关系（系次要因素），参与度拟为30%；而与闫某目前右侧肢体遗留的后遗症之间存在直接因果关系（系主要因素），参与度拟为70%。

【讨论】

（一）关于臂丛神经解剖及其损伤

臂丛神经是由第5、6、7、8颈神经（C5～C8）前支和第1胸神经（T1）前支大部分纤维组成，有时C4、T2也参加组成臂丛神经。这些神经根出椎间孔后，在前斜角肌与中斜角肌之间穿出，组成臂丛神经干。C5、C6合成上干，C7延伸成中干，C8、T1合成下干。三个干向外下移行到锁骨中1/3后方，各自分成前后两股。三个后股合成后束，上、中干的前股合成外侧束，下干的前股自成内侧束。自后束发出腋神经和桡神经，外侧束发出肌皮神经和正中神经外侧头，内侧束发出正中神经内侧头、尺神经、臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经。正中神经外侧头和内侧头合成正中神经。

臂丛神经损伤多因外力牵拉引起。当外力使头部和肩部向相反方向分离时，容易引起臂丛神经损伤。交通事故，尤其是从摩托车上摔下，肩部或头部着地，造成头与肩部向相反方向分离（颈肩分离），可将臂丛拉断，轻者多造成颈5、6根或上干损伤，重者可造成全臂丛性撕脱伤，其为引起臂丛神经损伤的常见原因。

上臂丛神经根（C5～C7）受伤时，腋神经，肌皮神经，肩胛上、下神经以及肩胛背神经发生麻痹，桡神经与正中神经发生部分麻痹，因此，上述神经支配的肌肉，如三角肌、肱二头肌、肱肌、肩胛下肌、大圆肌、冈上肌、冈下肌、胸大肌锁骨头、桡侧腕伸肌、旋前圆肌、肱桡肌、旋后肌出现瘫痪，以及上述神经支配的某些肌肉如背阔肌、伸指总肌有部分瘫痪现象。在临床上的主要表现为肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢伸面感觉大部缺失，拇指感觉有减退，2～5手指，手部及前臂内侧感觉完全正常。检查时可以发现肩部肌肉萎缩，以冈上肌、冈下肌、三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。

上述症状与臂丛上干（C5、C6）损伤类同，是否合并C7损伤，主要检查背阔肌、伸肘肌及伸指总肌有无麻痹现象。如果有斜方肌萎缩，耸肩活动受限，以及肩胛肌出现麻痹时，临床检查可令患者双上臂前屈后，肩胛骨脊柱缘可抬高，即表示上臂丛神经根在近椎间孔处断伤或节前撕脱伤。

下臂丛神经根（C8、T1）受伤时，尺神经、前臂及臂内侧皮神经、正中神经内侧根出现麻痹，正中神经外侧根与桡神经出现部分麻痹。因此，下述肌肉如尺侧腕屈肌、1～5指屈肌、大小鱼际肌群、全部蚓状肌、骨间肌出现瘫痪，而肱三头肌与指伸肌出现部分麻痹现象。临床的主要表现为手的功能丧失或发生严重障碍，肩、肘、腕关节活动尚好。检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪形手、扁平手畸形，手指不能屈伸或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作（伸指总肌的功能），拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同，如果有Horner 征出现，常提示C8、T1近椎间孔处断伤或节前损伤。若Horner 征阴性，胸大肌胸肋部萎缩者为下干损伤，胸大肌胸肋部未萎缩者为内侧束损伤。临床上除C8、T1神经联合断伤外，有时也可合并C7神经根同时断伤，这时临床上伸指总肌也有肌力减退的表现，感觉障碍平面可向桡侧扩大。

本案例中，根据北京积水潭医院的临床查体所见“右手爪形手，右手骨间肌萎缩，右上肢前臂内侧感觉障碍，右手屈曲功能障碍”，以及手术直视下所见“右尺神经及前臂内侧皮神经起始部断裂，外侧束及后侧束未见异常，内侧束近端未找到，决定打开锁骨继续向近端探查，探查上干、中干均存在，未找到下干。由于未找到下干故无法修复尺神经。再次探查正中神经起始部，见其外侧头正常，未见到内侧头”，足以证实A 医院健侧颈7神经根移位术中切断神经的部位在健侧臂丛神经下干处（图8-14深灰色长方形区域）。A 医院切断神经部位并非健侧颈7神经根移位术的正确切断部位（图8-14淡绿色长方形区域）。

图8-14　闫某健侧臂丛神经手术区损伤示意图

（淡绿色长方形区域是正确的健侧颈7神经切断处——健侧中干，深灰色长方形区域是本案中实际的神经切断处——健侧下干）

（二）关于臂丛神经损伤的治疗

闭合性臂丛神经损伤，如明确为节前损伤（根性撕脱）者，无自然恢复可能，应争取尽早做神经移位手术。手术方法主要为神经移位术，目前通常采用膈神经移位于肌皮神经以恢复屈肘功能；副神经移位于肩胛上神经、肋间神经移位于腋神经以恢复肩外展功能；肋间神经移位于桡神经以恢复伸肘、腕、指功能；健侧颈7神经根移位于正中神经（通过带血管蒂尺神经桥接）以恢复屈腕、指及手部感觉功能。

若为神经孔外根以下神经损伤，早期可行保守治疗，应用神经营养药物及对患肢肌肉、关节实施理疗、体疗等对症治疗。一般可观察3个月，看损伤神经有无恢复迹象。如瘫痪的肌肉开始有恢复，应继续观察；如无恢复现象，则应考虑手术治疗，选择做神经移植或移位手术以恢复重要肌肉的功能。

据有关文献资料介绍：臂丛神经根性撕脱伤的神经移位术的方式有9种之多，其中健侧颈7移位术是顾玉东院士于1986年8月26日首次在华山医院临床上应用成功的。健侧颈7移位的最佳手术指征为：C5～T1全臂丛根性撕脱伤，膈神经、副神经、肋间神经、颈丛无法利用者；其最佳术式为：健侧C7（前股）+尺神经移植桥接到伤残正中神经或肌皮神经，健侧C7（后股）移位到伤侧桡神经或腋神经。

一般情况下，C5、C6、C7（臂丛神经上、中干）根性撕脱伤的术式有3种可供选择，其中病程在1年以内、膈神经有损伤、锁骨部有病变者适宜2组神经移位：肋间神经移植到肌皮神经，副神经到肩胛上神经。而C5、C6、C7、C8、T1（全臂丛）根性撕脱伤的术式亦有3种可供选择，且每种术式均可选用健侧C7移位。

本案例中，伤者左侧臂丛神经损伤后3个月，上、中干神经功能完全丧失且无恢复迹象，术中证实左侧臂丛神经（C5、C6、C7）根性撕脱伤，具有实施健侧颈7神经移位术的适应证。A医院选择的手术方式（健侧颈7神经移位术）符合治疗原则。

（三）关于经治医院在治疗过程中存在的医疗过错

对于闫某的伤情而言，尽管A 医院选择的手术方式符合原则，但该院的诊疗行为仍然存在其他不足之处（医疗过错）：①在闫某外伤后半个月至门诊就诊时医院已作出“左臂丛神经上、中干损伤”的临床诊断，伤后早期通过临床查体、肌电图检查，能够对神经损伤节段（C5、C6、C7根性撕脱）作出鉴别，对于此类损伤，宜告知并建议患者尽早做神经移位手术，手术越早，理论上恢复得更好。②根据北京积水潭医院对闫某进行的临床查体、肌电图检查以及手术中直视下所见，A 医院在对闫某行“左臂丛神经探查修复加健侧颈7修复术”时，把C8、T1合成的下干误认为由C7延伸成的中干而切断（见前图），并引至对侧进行吻合术，说明A 医院术中对C7的解剖结构辨认错误，从而导致错误切断健侧臂丛神经下干，属于医源性损伤。因此，A 医院诊疗行为中的过错是非常明确的。

（四）关于医疗过错与闫某目前存在不良后果之间的因果关系

肩、肘、腕、指关节的主要运动功能及上肢的感觉功能均由臂丛神经及其分支支配。臂丛神经损伤必然出现相应的临床表现。

臂丛神经高位损伤的治疗相当困难，一般需行神经移植术、移位术等，预后较差。

被鉴定人闫某因车祸引起的原发性损伤已相当严重，虽经及时、有效的对症治疗，仍很难避免遗留严重的后遗症；另外，其左侧臂丛神经根性撕脱伤需经健侧颈7移位术等治疗，该手术亦可引起供区所支配的区域部分神经功能障碍。

A 医院的治疗对闫某的左上肢而言，延误了手术治疗时机，使被鉴定人丧失了在第一次手术后得到最佳恢复的机会，亦给第二次手术操作及术后恢复造成了不利影响，但治疗本身对已经损伤了的肢体没有造成新的更大的损伤。该治疗对闫某的右上肢而言，造成了不必要的较为严重的损伤，远超过该类手术后遗留部分神经功能障碍的程度。

经综合分析、评判，被鉴定人闫某目前左上肢臂丛神经损伤的后遗症主要是由车祸引起的原发性损伤所致，车祸伤与左上肢不良后果之间存在着直接因果关系，外伤的参与度拟为70%；A 医院在对闫某的诊疗过程中存在医疗过错行为，致使闫某的左上肢功能丧失了得到一定程度恢复的机会，因此与闫某左上肢功能障碍的不良后果之间存在一定的因果关系（系次要因素），参与度拟为30%。闫某目前右侧肢体遗留的后遗症主要是由经治医院的医疗过错所致，两者之间存在直接因果关系（系主要因素），医疗过错的参与度拟为70%。