【案例简介】

（一）案情摘要

张某，男，44岁，2016年5月27日因被邻居（李某）持刀刺伤全身多处到当地A 医院就诊，后转至上级B 医院进一步治疗，证实左下肢腓总神经完全断裂伤。当地法院审理此案时认为首先需要明确案件归责，即首先判断张某左下肢腓总神经损伤与李某刀刺伤、A 医院医疗行为（医源性损伤）之间的因果关系。张某的神经断裂伤若为加害人（李某）持刀刺伤导致，则需由李某承担相应刑事责任和民事赔偿责任，若张某的神经断裂伤为A 医院诊疗行为导致，则由A 医院承担相应的民事赔偿责任。故委托本院对张某神经断裂伤的原因进行鉴定，并根据神经断裂伤原因进行损伤程度、伤残程度和医疗纠纷司法鉴定。同时，李某辩护人提出，不排除A 医院的诊疗行为存在过错，加重张某的神经损伤功能障碍，与法院的定罪量刑和确定民事赔偿金额密切相关，因此要求本院对A 医院若存在医疗过错行为，与张某最终神经功能障碍后果（伤残程度）之间的因果关系（包括参与程度）出具明确的鉴定意见。

（二）病史摘要

2016年5月27日，张某因“左小腿刀刺伤近1小时”到A 医院就诊。临床查体：神志清，表情淡漠，颜面苍白，皮肤湿冷，查体合作，左小腿中段外侧及后侧分别见2cm 及3cm 长刀刺伤皮肤伤口各2处和3处，膝关节胫骨粗隆下至腓骨小头下平面见有捆扎电线1根，皮肤挤压痕迹明显（立即给予松解）。考虑患者处于失血性休克早期，立即给予抗休克对症支持治疗，约40分钟后，患者精神明显好转。左足背伸功能受限，拇趾及足背部和小腿外侧皮肤感觉麻木迟钝。初步诊断：左小腿软组织刀刺伤，左腓总神经损伤（李某辩护人认为A 医院关于腓总神经损伤的查体所见和诊断均为后续增加，对其证据价值存疑）。手术记录：局麻，连通2cm 刀刺伤口及2处3cm 刀刺伤且扩创切口分别10cm 和20cm 长，切口分别距胫骨前嵴5cm 和7cm，切口上端距胫骨粗隆和腓骨小头平面5cm 和6cm，刀刺伤口深约5cm，部分腓肠肌断裂，深处渗血较多，切开深筋膜，分别缝合肌肉断端，延长3cm 刀刺伤口扩创切口至腓骨小头下3cm，逐层沿肌间隙分离探查腓总神经，见无断裂，分层缝合切口及刀刺伤口，稍加压包扎，术毕。2016年6月4日出院。

2016年7月13日，张某到当地B 医院继续就诊，诊断“左侧腓总神经损伤”。于2016年7月16日行“左腓总神经探查吻合术”，术中自腓骨小头后上3cm 经腓骨上段做一6cm 长切口，依次切开皮肤、皮下筋膜，沿股二头肌腱和腓肠肌外侧头之间分离出腓总神经，向远端探查于腓骨颈后侧见腓总神经离断，其断端肿胀粘连，周围组织界限不清，遂于腓骨颈内侧沿其与趾长伸肌间隙内分别寻找到腓浅神经和腓深神经，向近端探查于腓骨长肌的深面可见腓浅神经和腓深神经的断端，局部粘连，神经表面颜色发灰，依次游离之。将腓总神经损伤远近端的坏死失活组织切除直至见到正常的神经乳头后予以吻合。

【法医鉴定】

（一）法医体格检查

步入检查室，神清，查体合作。左小腿上段外侧可见多条瘢痕，包括外伤性瘢痕（图8-13中黑色线段）和手术遗留瘢痕（图8-13中红色线段）。其中，左腓骨颈处一条外伤性瘢痕与超声检查提示左腓总神经膨大处（修复缝合处）相吻合（图8-13中黑色箭头指示位置）。左侧踝关节被动活动度：背屈20°，跖屈40°；右侧踝关节活动度：背屈30°，跖屈50°。左踝关节主动背屈和各足趾主动背伸肌力较右侧明显减退（肌力3级）。左小腿下段前外侧和足背皮肤针刺觉明显减退。

（二）实验室检查

2017年5月19日行神经肌电图检查：左侧腓总神经支配肌（包括腓骨长肌、胫前肌、长伸肌、趾短伸肌）均可见失神经电位，募集反应均明显偏弱（其中腓骨长肌为单纯相，胫前肌和长伸肌为少量MUP，趾短伸肌为偶见MUP）；左侧腓总神经远端支配肌CMAP 波幅严重降低，潜伏期明显延长，运动神经传导速度严重降低；肌电图提示：左侧腓总神经（膝部）呈严重损伤的电生理特征。

图8-13　张某左小腿瘢痕示意图

（注：黑线为五处外伤遗留瘢痕；红线1为A 医院手术瘢痕；红线2为B 医院手术瘢痕；黑色箭头指示处为超声提示神经吻合处）

2017年5月20日行超声检查：左下肢腓总神经在腓骨颈处形成明显的膨大（神经吻合处）。超声提示：左腓总神经（腓骨颈水平）损伤，神经局段膨大。

（三）鉴定意见

张某遭受的刀刺伤与其左侧腓总神经损伤之间存在直接因果关系，刀刺伤为完全原因，参与程度建议为96%～100%；刀刺伤与张某后遗伤残程度之间存在直接因果关系，刀刺伤为主要原因，参与程度建议为85%～90%。

A 医院在对张某的诊疗行为中存在一定的医疗过错，但与张某的左侧腓总神经损伤之间不存在因果关系，A 医院的医疗过错与张某后遗伤残程度之间可以存在一定的因果关系，医疗过错为轻微原因，参与程度建议为10%～15%。(www.daowen.com)

张某遭他人持械（如刀）致左小腿多处软组织锐器创伴左侧腓总神经断裂伤，依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.9.4.b）条“四肢重要神经损伤”之规定，张某的左侧腓总神经断裂伤已构成轻伤二级。

目前本院鉴定时检见张某遗留左侧踝关节主动背屈和左足各趾主动背伸功能障碍（肌力3级）。依照《人体损伤致残程度分级》标准第5.9.1.7）条之规定，张某左侧腓总神经损伤后遗症已构成人体损伤九级残疾。

【讨论】

（一）关于神经损伤的精准定位和因果关系分析

四肢周围神经损伤在人体伤害案件中并不少见，常见损伤原因包括锐器刺伤、骨折损伤、局部持续性卡压损伤等。一般的周围神经损伤案件，其定位判断主要根据原发损伤的部位、致伤机制结合临床手术探查中直视下所见，即可确定神经损伤的大致部位及其与原发损伤之间的关系。

腓总神经在大腿下段背面、腘窝上角自坐骨神经分出后，沿腘窝上外缘经股二头肌内缘下行，至腓骨头后方并绕过腓骨颈，向前穿腓骨长肌起始部，即分为腓浅神经及腓深神经两终支。腓总神经在腓骨颈处最为表浅，故损伤好发于此。当然，对于刀刺伤而言，由于刺创有一定深度且刺创方向多变，在小腿中上段处的刺创造成腓总神经损伤的可能性均很高。本例中，张某左小腿中上段原发损伤包括五处刀刺伤，其中至少三处与腓总神经及其分支的走行紧密毗邻，同时A 医院的探查切口亦位于腓总神经及其分支的走行路线上，因此，简单依据大致的损伤部位进行推测已无法区分刀刺伤和A 医院手术损伤两种原因。传统的神经肌电图检查具有公认的良好的神经损伤定位价值，能根据神经的解剖特点，例如在哪个节段发出哪些分支（尤其是具体的肌支），结合神经肌电图证实损伤的肌支来判断神经损伤部位。需要指出的是，神经肌电图作出的神经损伤定位也是一种大致的范围。例如，本案例中，神经肌电图检查证实张某左侧腓总神经支配的腓骨长肌、胫前肌、长伸肌、趾短伸肌均可见失神经电位，说明损伤节段位于腓骨颈毗邻位置及以上，而据此在本例中仍无法区分不同损伤原因。另外，根据B 医院手术探查所见，“腓骨颈后侧见腓总神经离断”，提示腓总神经为断裂伤（锐器完全切断），而刀刺伤和A 医院手术操作两种原因均存在锐器切割损伤腓总神经的可能。因此，本例中依据大致的神经损伤部位和损伤类型，均无法做出可靠判断。于是编者在鉴定时提出需要更加精准的定位手段方能鉴别不同损伤原因。

近五年来，高频超声在周围神经损伤的临床诊疗实践中已经得到广泛且较成熟的应用。同时，法医学专业亦有学者开始关注高频超声在周围神经损伤鉴定中的应用价值。2015年，王晓刚等对38例不同损伤原因（包括锐器创、骨折、钝挫伤等）造成的周围神经案例进行高频超声检测和研究，最终提出高频超声不仅可以对神经损伤进行精准定位，还能区分神经损伤类型（如锐器切割导致的断裂伤、卡压性损伤）等。根据姜凡等的研究，利用高频超声可以对腓总神经全部节段进行清晰的成像，包括神经最为表浅的腓骨颈处，亦可利用超高频（如15kHz以上）探头进行清晰成像，并能清晰地区别神经组织和周围组织以及显示神经内束状结构，从而准确地反映出神经病损特征。据此，鉴定人提出采用高频超声检查对张某的腓总神经损伤部位进行检查。最终超声检查结果不仅对损伤部位作出精准定位（图8-13中黑色箭头指示处），还判断出上述损伤部位已进行过神经吻合修复（与B 医院手术修复记录相一致）。根据高频超声的检查结果显示，张某的腓总神经吻合处（即原先损伤处）与腓骨颈旁的一处刀刺伤（黑色线条）完全吻合，而与A 医院的探查切口（即损伤部位近、远两端的红色线条）不一致。最终客观、准确、可靠的证实了张某的神经损伤原因系李某刀刺伤所致，而非A 医院手术探查操作所致。

（二）关于损伤程度

2014年1月1日由两院三部颁布的新《人体损伤程度鉴定标准》中，涉及下肢周围神经损伤的条款有三条，即具体损伤程度分级条款中的重伤二级第5.9.2.f）条“骶丛神经或者坐骨神经损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）”和轻伤二级第5.9.4.b）条“四肢重要神经损伤”以及附则6.10条“本标准中四肢重要神经是指臂丛神经及其分支神经（本文暂略）和腰骶丛及其分支神经（包括坐骨神经、腓总神经、腓浅神经和胫神经等）。”上述条款的设置，符合以往损伤程度鉴定标准遵循的“起始线”规律，即第5.9.2.f）条和第5.9.4.b）条是分别达到重伤二级、轻伤二级的最低要求。本例中，张某左侧腓总神经损伤后遗肌瘫（肌力3级）符合第5.9.2.f）条规定，但由于腓总神经仅为坐骨神经的分支神经，其神经损伤节段低于第5.9.2.f）条规定中的损伤水平，故仅能根据轻伤二级条款评定。

同时需要注意的是，对于腓总神经损伤者，不能忽视对踝关节活动功能障碍程度的检查和评价。因为一部分腓总神经损伤达严重程度甚至完全损伤者，可能因长期足下垂发生踝关节僵硬于跖屈位，致使踝关节活动功能丧失达50%以上。此种情形中，踝关节功能障碍若确系由原发神经损伤导致，则可考虑根据重伤二级第5.9.2.a）条“四肢任一大关节强直畸形或者功能丧失50%以上”评定重伤二级。本案例中，张某左踝关节被动活动度虽遗留一定障碍，但未达到踝关节功能丧失50%。故根据神经损伤的专门条款予以评定伤情。

（三）关于伤残程度

2017年1月1日两院三部颁布执行的《人体损伤致残程度分级》标准，是目前全国范围内统一适用的人身损害（包括人身故意伤害、交通事故伤害、医疗损害等）伤残程度评定标准。该标准中四肢周围神经损伤的条款，相较其他伤残标准而言，设置更为丰富同时也要求更高。依照该标准对四肢周围神经损伤者进行伤残程度评定时，必须对神经损伤作出准确的定性、定位和定量判断，方能选择标准中合适条款进行评定。本例中，张某的左侧腓总神经损伤，可以选择的具体条款包括足肌瘫条款，如第5.9.1.6）条“一足大部分肌瘫（肌力3级以下）”，以及神经损伤的通用条款，如第5.9.1.7）条“四肢重要神经损伤（下肢在膝关节以上），遗留相应肌群肌力3级以下”和第5.10.1.6）“四肢重要神经损伤，遗留相应肌群肌力4级以下”。一足大部分肌瘫的原发损伤基础应同时包括腓总神经和胫神经损伤（两神经的损伤程度可以不同），而本案例中虽然各足趾背伸肌力为3级，但只有腓总神经损伤，故不能援引第5.9.1.6）条。根据本书前文相关阐述，腓总神经膝关节以上损伤，具体是指累及腓骨长肌、胫前肌等踝关节功能者。而本案例中神经肌电图检查已经证实张某的左侧腓骨长肌、胫前肌均有明确的神经损伤证据（失神经电位），因此鉴定人认为张某的左侧腓总神经损伤符合第5.9.1.7）条规定的“下肢在膝关节以上”的要求。另外，对于张某的踝关节、足趾背伸肌力的准确定量判定，鉴定人认为神经肌电图提示腓骨长肌、胫前肌、长伸肌、趾短伸肌均可见失神经电位，募集反应均明显偏弱（其中腓骨长肌为单纯相，胫前肌、长伸肌为少量MUP，趾短伸肌为偶见MUP），其中胫前肌是踝关节完成背屈功能的主要动力肌，长伸肌和趾短伸肌是足趾完成背伸功能的代表性动力肌。故鉴定人体格检查提示张某的踝关节、足趾背伸肌力3级，能够客观、真实反映其神经功能障碍状况。最终鉴定人援引第5.9.1.7）条，评定张某的左侧腓总神经损伤后遗症构成人体损伤九级残疾。

（四）关于医疗行为有无过错

根据A 医院病史记载，张某外伤后到A 医院就诊时左小腿中上段五处刀刺伤，入院时有失血表现，A 医院首先给予抗休克对症治疗，待体征稳定后急诊施行扩创探查清创缝合术符合治疗原则。然而，根据经治医院手术记录，术中未见左腓总神经断裂。鉴定人认为经治医院在探查手术中不够仔细，未能准确辨认腓总神经并一期手术中发现神经损伤，存在漏诊的不足。

当然，对于神经断裂伤后何时采取手术修复最为合适，目前意见尚未完全统一。从理论上讲，只要具备一期修复条件，则应当尽早施行神经吻合术，从而促进神经损伤的早期恢复。然而，神经损伤的一期修复要求经治医院具有专门的显微外科修复设备且具有较好显微外科治疗经验的专科医师。当然，一期修复术时神经损伤范围有时较难确定，尤其开放损伤时，神经清创可能不彻底，容易污染或加重损伤，甚至伤口发生感染。因此亦可在损伤后先观察一段时间（一般为2.5～3周后）排除感染等不利因素后再行二期修复。据此分析，鉴定人认为本例中A 医院虽未能在手术中及时（一期）修复腓总神经损伤，但A 医院在采取的手术技术方面已尽到与该院当时医疗水平相适应的注意义务，因此不存在漏治的医疗过错。当然，张某出院时，经治医院在已诊断左侧腓总神经损伤的情况下，未及时告知后续诊疗注意事项，致使张某未能尽早转至上级医院继续就诊，仍存在一定不足。

据此分析，鉴定人认为A 医院在对张某的诊疗过程中存在一定的医疗过错行为，虽与张某左侧腓总神经发生无关，但与张某遗留的损害后果（左侧腓总神经损伤导致的九级残疾）之间可以存在一定的因果关系，医疗过错行为属轻微原因，参与程度建议为10%～15%。

这个案例中，尽管A 医院术前查体提示张某存在左侧腓总神经损伤的临床表现（当事方对此存疑），但A 医院的手术探查记录“左侧腓总神经未见断裂”，若A 医院上述手术探查所见属实，则说明张某的左侧腓总神经损伤发生在A 医院的手术探查之后，加之A 医院的手术操作具有损伤神经的可能（若不精确定位神经损伤的情况下），以及A 医院诊疗行为确实存在医疗过错，最终鉴定意见完全可以认定A 医院的医疗过错行为与张某左侧腓总神经损伤之间存在因果关系且参与程度可能较高，例如，按照无法鉴别刀刺伤和A 医院手术损伤的作用孰轻孰重，至少可以评定医疗行为参与程度在50%左右。但这样的鉴定意见显然不足以令各方信服。因此，在这个案例中，对张某左侧腓总神经损伤作出精准的定位是必需的也是最佳的选择。编者在该案例中所采纳的高频超声检查，最终为神经损伤的精准定位体供了一份可视化的、可以追溯的超声影像证据，为法院作出公正的判决提供了有力支持，也充分显示出高频超声在精准定位神经损伤对于法医学鉴定的极大价值。