【案例简介】

（一）案情摘要

林某，男，11岁，2016年4月15日，林某因右肘部外伤到A 医院就诊，经治疗后发现右侧尺神经损伤，后转至复旦大学附属华山医院进一步治疗。患方认为林某的尺神经损伤是医疗行为所致，而医方认为林某的尺神经损伤为自身损伤所致。为正确审理此案，当地法院委托本院对林某的尺神经损伤原因、致残等级，以及A 医院诊疗过程中是否存在医疗过错行为，与林某尺神经损害后果之间的因果关系（包括参与程度）进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

（1）2016年4月15日至7月28日，张某因“外伤致右肘部肿痛、畸形、活动受限2小时”到A 医院就诊。

1）临床查体：右肘部肿胀，外观畸形，局部压痛明显，髁部可及骨擦音、骨擦感，可及反常活动，肘后三角关系异常，患肢纵向叩击痛阳性，肘关节活动受限，右手各手指活动可，患肢感觉存在。

2）X 线片示：右肱骨髁上骨折（图8-11）。

3）临床诊断：右肱骨髁上骨折。

图8-11　林某右肘部损伤的X 线检查

4）治疗经过：入院后先给予患肢悬吊制动及对症治疗，后考虑患者右肱骨髁上骨折移位明显，保守治疗无法维持正常对位对线，将影响患肢生长发育，有手术指征，经与患者家属沟通后决定行右肱骨骨折闭合复位内固定术。2015年4月20日行骨折闭合手法整复、内固定术，C 臂X 线机透视，位置良好，予肱骨外髁打入2枚1.5mm 克氏针，检查尚牢固；肱骨内侧髁植入1枚1.5mm 克氏针，检查尚牢固，术后长臂石膏托外固定肘关节于功能位。术后5个小时，患者诉右手尺侧麻木，手指乏力。查体患者右手尺侧麻木，手内在肌乏力。考虑术中神经牵拉可能性大，内侧克氏针也有损伤可能，予拔除内侧克氏针，并给予营养神经等治疗。

5）出院诊断：右肱骨髁上骨折，右尺神经损伤。

（2）2016年5月25日至6月1日复旦大学附属华山医院出院小结摘录。

1）主诉：右肱骨髁上骨折术后右手无力、麻木1月余。

2）查体：右肘部可见2枚克氏针，右肘被动屈伸受限，右手爪形手畸形，小鱼际肌、骨间肌萎缩（+++），右环、小指指关节伸直受限，分、并指受限，右手尺侧1指半刺痛过敏。

3）肌电图示：右肘部外伤处尺神经完全损伤之电生理表现。

4）治疗经过：于2016年5月27日行右肘尺神经探查松解前置术，术中见内上髁前方有瘀斑，切开肘管后见尺神经连续性存在，未见明显神经瘤，但尺神经在肘管内卡压粘连，轻度水肿，在肘管出口以远局部变细，直径约3mm，近段尺神经直径约4mm，术中肌电图考虑肘段尺神经有损伤。

5）诊断：右肱骨髁上骨折术后，右尺神经损伤。

【法医鉴定】

（一）2017年9月5日法医体格检查(www.daowen.com)

步入检查室，神清，查体合作。右肘部内侧可见一条手术瘢痕，长度为9.5cm，其旁可见一处小片状瘢痕，大小为2.1cm×1.3cm。右手呈爪形手状。右手环、小指主动屈曲肌力4级，掌指关节主动伸直肌力5级，指间关节主动伸直肌力4级，环、小指屈曲掌指关节并伸指间关节动作不能正常完成，右手各指外展动作可完成，内收时环、小指较左侧略差，外展、内收肌力4级。右手小鱼际区和小指皮肤针刺觉减退。

（二）2017年9月5日神经肌电图检查

右尺神经肘部以远支配肌（包括尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半、小鱼际肌）见自发电活动和宽大MUP，主动募集反应偏弱，刺激均能引出CMAP，但CMAP 波幅降低，MNCV 减慢，小指刺激可引出SNAP，但波幅明显下降，SNCV 减慢。提示：右尺神经肘部部分损伤之电生理表现。

（三）鉴定意见

被鉴定人林某右侧尺神经损伤的后遗症已构成人体损伤十级残疾。A 医院在对林某的治疗过程中存在医疗过错，与林某的右侧尺神经损伤之间存在直接因果关系，医疗过错行为属主要原因，参与程度拟为90%左右。

【讨论】

（一）关于神经损伤的因果关系

四肢周围神经损伤在人体伤害案件中并不少见，尤其是在骨关节损伤的案件中。常见损伤原因包括骨折断端直接损伤、骨折时神经牵拉伤、骨折后局部持续性卡压损伤等。在骨折的治疗过程中，可能发生医源性损伤，常见原因有骨折复位、内固定时未保护好神经，造成神经被骨折断端或者内固定物卡压，或者钻入螺钉、钢针时直接损伤神经等。

对于骨关节损伤后继发周围神经损伤的案件，主要根据神经损伤症状发生时间，神经损伤部位与骨关节损伤部位、内固定物位置的关系，神经损伤类型、程度等综合判断。

本案例中，根据临床病史记载，林某骨折之后、手术治疗之前并无尺神经损伤的临床表现，直到手术后5个多小时方出现右侧尺神经损伤的临床表现，说明林某的右侧尺神经损伤与经治医院手术治疗在时间上存在紧密的连续性。根据A 医院手术记录，术中于肱骨内侧髁植入1枚1.5mm 克氏针（术后5个多小时因出现尺神经损伤临床表现而拔除）；而根据复旦大学附属华山医院的手术记录记载，“林某的右侧尺神经在肘管内卡压粘连，轻度水肿，在肘管出口以远局部变细，直径约3mm”，说明林某右侧尺神经损伤部位与A 医院的肱骨内侧髁置入克氏针的部位在解剖上高度重合（图8-12）。另外，根据华山医院手术中所见，“尺神经在肘管出口以远局部变细”，同时林某在A 医院手术后5个多小时即已出现非常明显的尺神经损伤症状“右手尺侧麻木，手内在肌乏力”。综合上述分析，本院认为林某右侧尺神经损伤原因以A 医院置入的肱骨内侧髁克氏针卡压尺神经的可能性最大。

图8-12　尺神经走行与克氏针位置关系

［注：白色实线为肱骨内侧髁置入克氏针的位置（术后5个小时被拔除）；左图淡黄色条状线为尺神经走行位置。由图中可见克氏针和尺神经交叉处是尺神经肘管出口处，即本案例尺神经受压、变细处］

（二）关于医疗过错和因果关系

任何治疗，尤其是毗邻神经的骨关节损伤，在治疗过程中，尤其是有创的手术操作过程中，应当对毗邻损伤或操作部位的神经予以高度的重视并加以保护。骨关节损伤的手术治疗原则一方面是对骨折进行良好的解剖复位和坚强的内固定，同时减少和避免副损伤也是重要的治疗原则。本案例中，A 医院的手术治疗过程中，对于手术操作区域（肱骨内侧髁克氏针置入处）的尺神经并未采取保护措施，因此该医院的治疗行为存在医疗过错。加之前文分析，林某右侧尺神经损伤原因以A 医院置入的肱骨内侧髁克氏针卡压尺神经的可能性最大。因此，本院认为，A 医院的医疗过错行为与林某的右侧尺神经损伤之间存在直接因果关系，医疗过错行为属主要原因，参与程度拟为90%左右。

当然，本例中林某的右肘部骨折位于肱骨髁上，骨折断端移位明显，属于较为复杂、治疗难度较高的类型，而且骨折部位紧密毗邻尺神经，在一定程度上可增加损伤尺神经的风险。

因此综合分析认为，A 医院的医疗过错行为系主要原因，参与程度拟为90%左右。

（三）关于致残等级

本案例关于尺神经损伤的致残等级判断，首先需要判断尺神经损伤的具体节段。对此临床病史有明确的记载，即华山医院手术中直视下证实尺神经于肘管出口处损伤。同时，根据肌电图检查，证实尺神经肘部以远支配肌（包括尺侧腕屈肌）均被累及，而尺侧腕屈肌正是判定尺神经肘部以上损伤的分水岭肌肉，因此，本案例中尺神经损伤节段符合肘部以上。当然，鉴定时法医体格检查见林某右手环、小指主动屈曲、指间关节伸直、各指的内收和外展肌力均已恢复至4级。因此，不能依据《人体损伤致残程度分级》标准5.9.1.7）条“四肢重要神经损伤（上肢在肘关节以上），遗留相应肌群肌力3级以下”评定九级伤残，而应依据该标准5.10.1.6）“四肢重要神经损伤，遗留相应肌群肌力4级以下”之规定，评定十级残疾。