【案例简介】

（一）案情摘要

刘某，女，55岁，因纠纷被他人推倒后受伤，于医院就诊时摄X 线片发现其左侧尺、桡骨中段双骨折，现自诉遗留左手运动、感觉等功能障碍。因双方就赔偿数额难以达成一致而诉至法院。法院委托本所司法鉴定中心就刘某本次损伤所致伤残等级（比照GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》）进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

主诉：左前臂外伤后疼痛、活动受限5小时。查体：左前臂肿胀、压痛（+），反常活动（+），骨擦感（+）。X 线片示：左侧尺、桡骨骨折。予行左侧尺、桡骨骨折切开复位内固定术及对症治疗。诊断：左侧尺、桡骨骨折。伤后1个月因“左手1～3指麻痛明显，无改善”再次就诊，临床诊断为“左侧正中神经损伤”，并予对症治疗。

【法医鉴定】

（一）体格检查

自诉伤后2年余一直感觉左手掌面麻木不适，且有时有“抽动”现象。左前臂背面尺、桡侧见两处长度分别为11.5cm、11.0cm 的纵行条状瘢痕。双侧肘关节活动度对称，双前臂旋前、旋后活动度对称，均在正常范围。左侧腕关节活动度：掌屈65°，背屈65°，尺偏15°，桡偏20°；右侧腕关节活动度：掌屈65°，背屈65°，尺偏30°，桡偏25°。左手大鱼际肌略萎缩，小鱼际肌萎缩不明显，诸骨间肌未见明显萎缩。左手诸掌指关节及指间关节活动未见明显受限。左手握物较右手略差。左手夹纸试验可疑阳性，右手阴性。

（二）法医阅片所见

受伤当日左前臂X 线片示左侧尺、桡骨中段粉碎性骨折，断端移位。伤后5个月左前臂X 线片示左侧尺、桡骨中段骨折钢板螺钉内固定中，骨折已愈合。

（三）肌电图检查结果

针极肌电图：左上肢各肌群（桡侧伸腕肌、伸指总肌、示指固有伸肌、拇短展肌、小指展肌）未见自发电位，募集反应呈单纯混合相。神经传导检测：左侧正中神经复合肌肉运动电位潜伏期延长，左侧尺神经运动支传导速度及复合肌肉运动电位各指标在正常范围；左侧正中神经感觉支诱发电位潜伏期延长，波幅降低，感觉神经传导速度减慢（表8-2）。提示左侧正中神经腕部受压电生理表现，考虑腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）。

表8-2　神经传导主要检查结果

(www.daowen.com)

注：—表示未检测或未记录。

（四）鉴定意见

被鉴定人刘某因故摔倒受伤致左侧尺、桡骨双骨折可以认定。鉴定时其骨折已愈合，遗留左侧腕关节活动部分受限，但尚未达到一上肢活动功能丧失10%。比照GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准相关条款之规定，刘某左前臂双骨折的后遗症尚未达到道路交通事故伤残程度。另外，刘某于鉴定时诉称左手不适，并检见左手肌肉部分萎缩及功能部分障碍等，符合左侧正中神经（腕部）受压后表现，但结合其原发性损伤及肌电图检查所见综合分析认为，其左侧正中神经受压与其外伤之间存在直接因果关系的依据不足，应为CTS（腕管综合征）所致，因此不宜据此评定伤残程度。

【讨论】

（一）正中神经损伤及其电生理诊断

正中神经系臂丛的重要分支，是一支同时含有运动、感觉纤维的混合神经。它在上臂走行时不发出分支，在肘部从上臂内侧转向肘前方，从肱二头肌腱内侧进入旋前圆肌，开始发出分支并支配该肌，然后在指浅、深屈肌间一直下行，穿过腕管后，发出运动支支配除拇收肌以外的鱼际肌（拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌浅头）和第1、2蚓状肌，并发出感觉支支配手掌桡侧2/3的皮肤、桡侧三个半手指的掌面皮肤以及其背面中节和远节的皮肤。正中神经在向下走行过程中，较易在肘部、前臂和腕部遭受损伤。根据损伤平面的不同，临床表现可不同。若损伤发生在前臂中段或腕部，则临床表现主要为腕部以下的拇、示、中指和大鱼际区皮肤触痛觉减退，运动功能异常主要包括拇指外展、对掌无力、大鱼际肌萎缩、肌力降低等。正中神经损伤诊断除需依据临床症状和体征外，还可通过肌电图检查予以辅助。根据损伤平面不同，肌电图各检查结果有所不同。若损伤发生在前臂中段以远，则针极肌电图的检查结果表现为：前臂的正中神经支配肌肉无失神经电位，而腕部以远的正中神经支配肌肉可出现失神经电位（插入电位延长、纤颤电位、正尖波），运动单位电位时限延长，重收缩时运动单位数量减少；前臂中段损伤者的神经传导速度检查结果主要表现为肘和腕之间神经传导异常（感觉和运动的传导速度减慢），肘和腕至拇短展肌运动传导异常（潜伏期延长、复合肌肉动作电位波幅正常或降低）；而正中神经（腕部）损伤者表现为肘-腕神经传导正常，肘和腕至拇短展肌运动传导异常（潜伏期延长、复合肌肉动作电位波幅正常或降低），拇、示、中指至腕部感觉传导异常（潜伏期延长、传导速度减慢、感觉电位波幅降低）。

（二）CTS 及其电生理诊断

腕管系由腕骨沟和桥架其上的腕横韧带所构成，是一个三面为骨性、一面为韧带的骨性纤维性鞘管。由于腕管空间狭小，组织结构排列非常紧密，且正中神经位置浅表，因此腕部的长期过度活动易使正中神经在此受到卡压，出现CTS 的临床表现，主要包括腕部以下的拇、示、中指疼痛、麻木等感觉异常，尤其常在夜间发病或疼痛加重，运动功能异常主要包括拇指无力或动作不灵活、大鱼际肌萎缩、肌力降低等。CTS 也可通过肌电图检查进行诊断。针极肌电图的检查结果表现为：腕部近端肌肉无失神经电位，病损严重者腕部以远正中神经支配肌肉可见失神经电位、运动单位电位时限延长、重收缩时运动单位数量减少；神经传导速度检查对CTS 的诊断价值要大于针极肌电图，其检查结果的主要表现与正中神经（腕部）损伤者基本相同，为腕部近端肘-腕神经传导速度正常，腕至拇短展肌运动传导异常（潜伏期延长、复合肌肉动作电位波形复杂、波幅正常或降低），拇、示、中指至腕部感觉传导异常（潜伏期延长、传导速度减慢、感觉电位波形复杂，波幅可无明显改变）。

（三）正中神经损伤和CTS 的鉴别及其注意事项

根据上述讨论可以发现，对于正中神经（腕部）损伤和CTS，若仅根据临床表现和客观电生理检查尚难以完全、准确地鉴别。但是，本例中鉴定人充分发挥了肌电图检查对于周围神经“损伤”的定位价值，使之成为损伤与既往疾病得以鉴别的关键。根据病史、影像学资料分析，刘某的骨折部位在左前臂中段，若其正中神经存在损伤，亦应位于左侧正中神经前臂中段骨折邻近部位，即肌电图检查结果应包括“肘-腕的神经传导异常”（图8-8），显然这与本院肌电图检查所显示的刘某“左侧正中神经肘-腕神经传导正常、左侧正中神经系在腕部受压”并不吻合。同时综合送检病历材料分析，刘某左侧正中神经腕部“损伤”亦缺乏相关确切证据。因此认为刘某鉴定时遗留的左手神经症状及体征符合左侧CTS 的表现，但与本次外伤之间存在直接因果关系的依据不足，故不宜根据其神经功能障碍评定伤残程度。

图8-8　刘某前臂损伤位置和肌电图检查示意图

（绿色线段示意肘-腕运动神经传导速度的检测范围；**示意骨折部位，如果正中神经损伤位于此处，则肘-腕运动神经传导速度会减慢；*示意腕管综合征的发生部位，若为此处正中神经受压，则肘　腕运动神经传导速度正常）

本案例反映出在进行周围神经损伤的法医学鉴定实践中，特别应注意周围神经损伤与一些嵌压性疾病（如胸廓出口综合征、肘管综合征、CTS、跖管综合征等）的鉴别。准确地鉴别损伤与既往疾病，有助于公正解决纠纷、确定责任。尤其值得重视的是，周围神经损伤相关的既往疾病常常是较为隐匿的，临床诊疗过程中对此鉴别往往也不充分。因此，法医临床学鉴定人在涉及周围神经损伤的人身伤害鉴定案件中，除应重视原始临床病史和法医学临床体格检查以外，还应充分发挥电生理检查定位和定性的价值。