【案例简介】

（一）案情摘要

曹某，女，56岁，2018年4月18日，曹某因交通事故受伤（骑电动车时被汽车撞倒受伤），临床诊断“右肱骨大结节骨折、右侧臂丛神经损伤”等，2018年10月25日首次鉴定意见为：右上肢单肢瘫（肌力4级）已达到八级残疾，右肩关节活动功能障碍达到十级残疾。法院委托本院对就曹某的伤残等级进行法医学重新鉴定。

（二）病史摘要

1.2018年4月18日至4月26日某医院住院病史摘录

（1）主诉：外伤致右肩疼痛、活动受限15分钟。

（2）查体：右肩可见约3cm 伤口，流血，肩关节活动受限，右肩压痛，活动时疼痛加重，右肩活动不能。

（3）摄片示：右肱骨大结节骨折，断端无明显移位。

（4）治疗经过：给予伤口清创缝合、固定制动等对症治疗。

（5）诊断：车祸外伤，右肩关节外伤。

2.2018年5月7日至5月10日上海某医院出院小结摘录

（1）主诉：车祸外伤致右肩疼痛、活动受限2周。

（2）治疗经过：入院后于5月8日行肩关节镜下肩峰成形术和冈上肌腱修补术、肱二头肌腱固定术等对症治疗。

（3）诊断：右肩袖损伤。

3.2018年7月3日、7月18日、8月5日等多次到某医院门诊就诊

（1）主诉：右肩关节术后活动无力等。

（2）肌电图检查：右侧臂丛神经损伤。

（3）治疗经过：给予营养神经等对症治疗。

（4）诊断：右侧臂丛神经不完全损伤。(www.daowen.com)

【法医鉴定】

（一）2018年11月14日体格检查

步入检查室，神清，对答切题，查体合作。自诉伤后出现右肩无力等，肩关节镜术后至今未改善。右肩部外观无明显畸形，局部无压痛。右肩关节主动外展、前屈肌力下降（肌力4级），内收、后伸、旋前和旋后的主动屈曲肌力略下降（肌力5级）。右腕关节和右手指主动活动肌力正常。右肩关节被动活动度：前屈上举110°，后伸20°，外展上举110°，内收20°，水平位外旋40°，水平位内旋40°；左肩关节活动度：前屈上举180°，后伸45°，外展上举180°，内收40°，水平位外旋80°，水平位内旋90°。

（二）法医阅片所见

2018年4月18日X 线片示：右肱骨大结节可见新鲜骨折。

2018年4月19日MRI 片示：右肱骨大结节骨折，右侧冈上肌肌腱可见新鲜撕裂伤信号改变。

2018年11月14日CT 片示：右肱骨大结节骨折已愈合，肩袖修补术后外观。

（三）2018年11月14日肌电图检查

提示：右侧臂丛神经上干部分损伤之电生理表现（C5受累明显），右侧臂丛神经中、下干功能尚在正常范围。

（四）鉴定意见

被鉴定人曹某因交通事故致右侧臂丛神经（上干）损伤、右肱骨大结节骨折、和右肩袖损伤等，遗留肩关节外展上举、前屈上举方向肌群肌瘫（肌力4级以下）和右肩关节被动活动受限，按照《人体损伤致残程度分级》附录C.7和C.7.1查表可得曹某右肩关节活动功能丧失已达50%以上（未达75%）。依照上述标准5.9.69）条之规定，曹某右肩关节活动功能障碍的后遗症综合评定为人体损伤九级残疾。

【讨论】

根据临床病史记载“右肩压痛，活动不能”和本院法医阅片所见“右肱骨大结节新鲜骨折，右侧冈上肌腱撕裂伤”，说明曹某右肩部损伤（右肱骨大结节新鲜骨折和右侧冈上肌腱撕裂伤等）可以明确，其骨关节损伤部位与右侧臂丛神经干解剖走行部位毗邻，且曹某的致伤方式为骑电动时突然摔跌造成“颈肩分离”，说明曹某遭受的肩部外力作用较大且具有导致臂丛神经损伤的基础。根据曹某自述，其伤后两周即出现右肩活动无力，接受肩关节镜手术后至今未改善，提示存在右上肢神经损伤可能，且其神经损伤与交通伤在时间上紧密连续；近期临床神经肌电图检查提示其右臂丛神经上干（C5、C6）损伤之电生理表现，C5受累为主。故本院分析认为，曹某的右侧臂丛神经上干损伤符合本次交通伤导致。

根据臂丛神经的解剖特征可知，上干（C5、C6）受伤时，来源于上干的腋神经、肌皮神经、肩胛上、下神经以及肩胛背神经发生麻痹，因此，上述神经支配的肌肉，如三角肌、肱二头肌、肱肌、肩胛下肌、大圆肌、冈上肌、冈下肌、胸大肌锁骨头出现瘫痪。在临床上的主要表现为肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸等。因此，臂丛神经上干损伤，主要累及肩、肘关节部分方向的主动活动功能，而不累及腕关节和手功能。一上肢单瘫是应当同时累及肩、肘、腕三大关节，当然各关节受累肌肉数量、程度和关节活动受限方向可以各自不同，但三大关节同时受累是必不可少的条件。因此，本案首次鉴定意见中依据的曹某右上肢单瘫（肌力4级）缺乏相应的损伤基础，故评定八级伤残是不准确的。

曹某的肩部损伤，既造成右侧臂丛神经上干损伤，又造成肩部骨关节损伤，其中臂丛神经上干损伤致肩关节主动外展、前屈上举肌力减退（肌力4级），而肩部骨关节损伤（右肱骨大结节骨折、肩袖损伤并行修补术）致肩关节被动活动受限。符合同一关节既有主动亦有被动活动功能障碍的类型，因此可以采用“查表法”进行评定。根据本院鉴定时体格检查所见，曹某右侧肩关节主动外展、前屈上举肌力减退（4级），同时右侧肩关节被动活动部分受限，按照《人体损伤致残程度分级》附录C.7和C.7.1查表可得曹某右肩关节活动功能丧失已达50%以上（未达75%）。故依照上述标准5.9.69）条之规定，曹某右肩关节活动功能障碍的后遗症综合评定为人体损伤九级残疾。

本案例中，还有至少三种可能出现的损伤情形，值得注意和讨论。两种损伤情形分别是：伤者右侧臂丛神经（上干）损伤导致相应肌群肌瘫（肌力3级），同时右肩关节被动活动功能丧失已达25%以上（未达50%），按照“查表法”得到右侧肩关节活动功能丧失达到50%以上（未达75%），或者“查表法”未达50%。第三种情形是，伤者右侧臂丛神经（上干）损伤导致相应肌群肌瘫（肌力4级），同时右肩关节被动活动功能丧失已达25%以上（未达50%），按照“查表法”得到右侧肩关节活动功能丧失亦未达50%。那么这三种损伤情形该如何评定？编者认为，在前两种情形下，臂丛神经遗留部分肌瘫（肌力3级）符合标准5.9.1.7）条“四肢重要神经损伤（上肢肘关节以上）遗留相应肌群肌力3级以下”之规定，单独可以根据神经损伤评定九级伤残，而肩部骨关节损伤单独评定为十级伤残，“查表法”综合评定不过为九级伤残，并未得到高于九级的伤残结果，因此综合评定九级伤残不如分别评定九级+十级更有利于伤者（分别评定能够获得更多赔偿）。对于第三种情形，臂丛神经遗留部分肌瘫（肌力4级）符合标准5.10.1.6）条“四肢重要神经损伤遗留相应肌群肌力4级以下”之规定，单独可以根据神经损伤评定十级伤残，而肩部骨关节损伤单独评定为十级伤残，“查表法”综合评定仍然为十级伤残，并未得到更高等级的伤残结果，与前两种情形类似，最终仍以分别评定两个十级更有利于伤者（表8-1）。编者将此案例神经合并骨关节损伤的四种可能情形列于下表，以供读者更加直观的进行比较，我们可以发现，神经合并骨关节损伤时，最终伤残等级评定一个还是两个，取决于“查表法”能否得到较神经、骨关节损伤单独评定更高的伤残等级，如果综合评定等级高于两者单独评定等级，则综合评定；和单独评定时较高等级一样时，仍然分别评定，我们可将该原则归纳为“能升则合，不能升则分”。

表8-1　四种臂丛神经损伤合并肩关节被动活动受限情形的评定

注：*正是本案中的损伤情形。