【案例简介】

（一）案情摘要

胡某，男，52岁，于2016年12月21日被重物砸伤左上肢。法院委托本院依照《人体损伤致残程度分级》对胡某的伤残等级进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

2016年12月22日至12月29日某医院住院病史如下。

（1）主诉：重物砸伤致左上肢毁损伤3小时。

（2）查体：左手及前臂多处外伤，肌肉外露，活动受限，血运差，左手麻木。

（3）X 线片示：左尺骨、桡骨近端粉碎性骨折，左手腕骨、掌骨多发骨折伴脱位。

（4）治疗经过：入院后于12月25日行左前臂毁损伤清创修复+外固定支架术，术中先行将骨折断端予以复位、固定，修复断裂肌腱，寻找左前臂神经血管断端并修整游离，术中见正中神经、尺神经断裂，桡神经部分断裂，给予神经吻合及肌腱、血管吻合术等。后于2017年1月4日、1月9日和1月16日行左前臂清创+VSD 覆盖术，2月14日行左前臂、左手植皮术等治疗。

（5）诊断：左前臂毁损伤，左前臂多发神经血管肌腱损伤等，左尺骨、桡骨粉碎性骨折，左腕手多发骨折、脱位等。

【法医鉴定】

（一）2018年1月30日法医体格检查(www.daowen.com)

步入检查室，神志清楚，对答切题，查体合作。自左上臂经左前臂至左手虎口区可见手术瘢痕和外伤遗留植皮瘢痕（图8-5）。左前臂和左手内在肌严重萎缩。左腕关节呈尺偏20°位，左侧腕关节活动度：背伸10°，掌屈10°，尺偏和桡偏不能；右侧腕关节活动度：背伸60°，掌屈60°，尺偏40°，桡偏30°。左手各指僵硬于伸直位，主动屈曲、外展、内收不能（肌力2级以下）。右手掌、手指和手背皮肤针刺觉大部分消失。

图8-5　胡某左前臂外观

（二）阅片所见

2016年12月21日X 线片示：左前臂软组织肿胀明显伴皮下积气，左尺骨、桡骨近端粉碎性骨折，左手腕骨、掌骨多发骨折伴脱位。

2018年1月30日X 线片示：左前臂外支架已拆除，左尺骨、桡骨近端骨折已愈合。

（三）肌电图检查

提示：左侧正中神经、尺神经完全损伤，左侧桡神经严重损伤之电生理表现。

（四）鉴定意见

被鉴定人胡某遗留一手全肌瘫（肌力2级以下）伴相应腕关节功能丧失75%以上的损害后果。依照《人体损伤致残程度分级》标准5.6.18）条之规定，胡某左上肢损伤的后遗症已达到人体损伤六级残疾。

【讨论】

本案例中，伤者的原发损伤属于非常严重的类型，其左前臂、左手背重物砸伤致前臂毁损伤和左腕部多发骨折、关节脱位等，而且手术直视下证实左侧正中神经、尺神经断裂，桡神经大部分断裂。加之经过多次清创术，前臂肌肉组织大量缺失（图5）。鉴定时肌电图检查提示左侧正中神经、尺神经完全损伤，左侧桡神经严重损伤。因此，具有导致一手全肌瘫的损伤基础。同时，伤者的原发损伤还具有导致腕关节被动活动功能障碍的损伤基础。结合鉴定时体格检查所见，胡某左前臂和左手内在肌严重萎缩，左侧腕关节活动功能严重受限（相当于腕关节活动功能丧失75%以上），左手各指僵硬于伸直位，主动屈曲、外展、内收不能（肌力2级以下），因此认为胡某符合一手全肌瘫（肌力2级以下）伴相应腕关节功能丧失75%以上的后遗症。