【案例简介】

（一）案情摘要

刘某，男，55岁，2017年2月21日因交通事故受伤。法院委托本院对就刘某的伤残等级（依照《人体损伤致残程度分级》）进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

2017年2月21日至3月14日上海德济医院住院病史摘录如下。

（1）主诉：外伤后左手疼痛流血伴畸形半小时。

（2）查体：左腕部畸形，背伸、屈曲活动受限，左虎口区约5cm 皮肤碾挫伤口，活动性出血，左中指掌侧及小指掌侧约1.5cm 皮肤裂开，左手肿胀明显，各手指活动均受限，手部感觉减退。

（3）摄片示：左第2～4掌指关节脱位，左第2～5掌腕关节脱位或半脱位，左桡骨远端、大多角骨骨折，小多角骨粉碎性骨折，头状骨、钩骨、第4掌骨近端、第5掌骨远端、第2、第3近节指骨近端多发骨折及撕脱骨折，肌间隙内积血积气。

（4）诊疗过程：急诊行创口彻底清创、关节脱位复位、骨折复位内固定治疗，术后给予相应对症治疗和石膏外固定等。

（5）诊断：左第2～4掌指关节、左第2～5掌腕关节脱位，左桡骨远端、大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨、第4掌骨近端、第5掌骨远端、第2、第3近节指骨近端多发骨折及撕脱骨折，左手皮肤挫裂伤，左手软组织碾挫伤。

【法医鉴定】

（一）2017年8月28日体格检查(www.daowen.com)

步入检查室，神志清楚，对答切题，查体合作。自诉左手背和环、小指皮肤感觉麻木。左手虎口区见一处线条状瘢痕，左手背第3掌指关节处见一纵行线状瘢痕，左手背第5掌骨处见一弧形线状瘢痕。左手骨间肌萎缩，左手环、小指呈尺偏畸形。左腕关节活动正常。左手拇指活动正常。左手示、中指掌指关节僵硬，呈伸直0°位；近侧指间关节、远侧指间关节被动活动正常。左手环、小指掌指关节被动活动度为：屈曲30°，伸0°（右侧为屈曲90°，伸0°）；近侧指间关节、远侧指间关节被动活动正常。左手各指主动内收、外展肌力减退（肌力4级），环、小指主动屈曲肌力5级，伸直肌力5级。左手掌尺侧和环、小指皮肤感觉减退。

（二）法医阅片所见

2017年2月21日X 线片示：左第2～4掌指关节、左第2～5掌腕关节脱位，左桡骨远端、大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨、第4掌骨近端、第5掌骨远端、第2、第3近节指骨基底部多发骨折及撕脱骨折。

2017年2月23日X 线片示：左第2～4掌指关节、左第2～5掌腕关节复位、克氏针内固定术后改变。

2017年8月28日X 线片示：左第2～4掌指关节、左第2～5掌腕关节在位，克氏针已取出，左手指骨、掌骨、腕骨、桡骨远端骨折处均已愈合。

（三）2017年8月28日肌电图检查

左掌部外伤处尺神经深支损伤之电生理表现。

（四）鉴定意见

被鉴定人刘某因交通事故致左手开放性、多发性骨折伴尺神经深支损伤等，遗留部分肌瘫（肌力4级）。依照《人体损伤致残程度分级》5.10.16）条之规定，刘某左侧尺神经深支损伤遗留肌瘫（肌力4级）的后遗症已达到人体损伤十级残疾。

【讨论】

本案例中，伤者的原发损伤属于复合性损伤，既有开放性软组织碾挫伤，亦有腕骨、掌骨的多发骨折和关节脱位等。临床急诊手术治疗主要针对腕部和手指骨关节损伤，并未探查神经损伤情况。因此，该案例的鉴定，首先在于判断有无神经损伤。伤者的手腕部原发损伤（左第2～5掌腕关节脱位，头状骨、钩骨骨折，紧密毗邻尺神经深支）具有损伤尺神经深支的基础，根据受伤当时的临床查体以及鉴定时的体格检查和肌电图，可以证实刘某的左侧尺神经深支确实发生损伤。虽然临床对于伤者的尺神经深支损伤存在漏诊，但是经过分析，认定尺神经深支损伤及其与本次外伤的因果关系是较为容易的。关键在于对尺神经深支支配肌的功能障碍程度进行判断。本案例中，法医体格检查见刘某的左手各指主动内收、外展肌力减退（4级），符合刘某尺神经深支损伤、遗留部分肌瘫（肌力4级）的后遗症。依照《人体损伤致残程度分级》5.10.16）条之规定，刘某左侧尺神经深支损伤遗留肌瘫（肌力4级）的后遗症已达到人体损伤十级残疾。