【案例简介】

（一）案情摘要

易某，男，37岁，被他人持镰刀砍伤左肘部。6个月后，当地鉴定为轻伤二级。易某认为首次鉴定有误，要求重新鉴定。公安机关委托本院就易某的损伤程度进行法医学重新鉴定。

（二）病史摘要

某县人民医院住院病史如下。

（1）主诉：左肘部刀砍伤疼痛、流血、活动受限伴左手部麻木2小时。

（2）查体：左肘关节后内侧部局部见一斜行长约8.0cm 创口，深达肱三头肌，肱三头肌部分肌肉离断，尺神经完全离断，少量流血中，局部压痛（+），骨擦感（-），左肘关节明显活动受限。左屈腕肌力减弱（M4），左手掌尺侧半及尺侧一个半手指感觉丧失，左手指内收外展肌力消失（M0）。

（3）治疗经过：入院后急诊行左肘部创口探查清创术及左尺神经吻合术。术中探查见肱三头肌部分离断，尺神经完全离断。

（4）诊断：左尺神经离断伤，左肱三头肌部分离断伤，左肘部软组织切割伤。

【法医鉴定】(www.daowen.com)

（一）伤后10个月法医体格检查

神清，查体合作，步入检查室。左肘部后上方尺背侧可见一条横形长8.1cm 皮肤瘢痕，无明显增生或凹陷，可见缝针迹。左前臂尺侧至左手尺侧感觉麻木，Tinel 征（+）。左手大鱼际肌未见明显萎缩，骨间肌、小鱼际肌明显萎缩。左手环指、小指远侧指间关节及掌指关节屈曲受限，近侧指间关节伸直受限。左手夹纸试验（+）。左手拇指对指、对掌基本正常。左侧环、小指远侧指间关节屈曲肌力3级，内收、外展肌力2级。左腕关节被动活动部分受限：背伸55°，掌屈50°，尺偏35°，桡偏15°；右腕关节被动活动正常：背伸60°，掌屈60°，尺偏40°，桡偏15°。左腕关节背伸、掌屈、尺偏、桡偏肌力均5级。

（二）伤后10个月本院神经肌电图检查

左侧尺神经支配肌（尺侧腕屈肌、小鱼际肌均可见失神经电位），尺侧腕屈肌募集反应呈单纯相，小鱼际肌少量MUP，小鱼际肌CMAP 波幅明显降低，尺神经运动神经和感觉神经传导速度明显减慢。提示：左肘部瘢痕处尺神经严重损伤之电生理改变。

（三）鉴定意见

被鉴定人易某被他人持刀作用致左肘部以上尺神经断裂伤并遗留肌瘫（肌力3级以下），依照《人体损伤程度鉴定标准》5.9.2e）条“尺神经肘部以上损伤、遗留肌瘫（肌力3级以下）”之规定，构成重伤二级。

【讨论】

四肢重要神经损伤鉴定时应注意损伤的部位、程度，明确损伤后遗症的严重程度（肌力障碍程度）。尺神经肘部以上损伤时，可表现为尺侧腕屈肌及指深屈肌的尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕以及屈环小指的远侧指关节。同时手内肌可广泛瘫痪，手指不能内收、外展，导致手的握力减少，失去手的灵活性，手的尺侧及小指全部以及环指尺侧感觉均消失。因此，鉴定时需仔细检查手部肌肉的肌力，结合病历以及准确的肌电图予以证实。

本例被鉴定人易某被他人持刀砍伤。临床入院诊断为“左尺神经离断伤，左肱三头肌部分离断伤，左肘部软组织切割伤”，并予行“左肘部创口探查清创术及左尺神经吻合术”等治疗，经手术直视下证实左肘部后上方尺神经完全断裂等。根据易某伤后的临床表现并手术记录，其本次外伤致左肘部以上尺神经损伤等诊断成立。复查肌电图提示左侧尺神经支配肌（包括尺侧腕屈肌）失神经支配，亦证实尺神经损伤节段在肘部以上。关于易某尺神经支配肌肌瘫的程度，其尺神经属于完全断裂伤，受伤当时尺神经支配肌功能完全丧失，伤后十个月重新鉴定时，鉴定人体格检查见其左侧环、小指远侧指间关节屈曲肌力3级，各指内收、外展肌力2级，结合肌电图检查“左侧小鱼际肌募集反应为少量MUP，小鱼际肌CMAP 波幅明显降低，尺神经运动神经传导速度明显减慢”，本院认为易某符合尺神经肘部以上损伤、遗留肌瘫（肌力3级以下）。依照《人体损伤程度鉴定标准》5.9.2e）条之规定，上述损伤已构成重伤二级。