【案例简介】

（一）案情摘要

宋某，男，36岁，2014年11月2日被他人持械（尖刀）捅伤腰骶部，临床诊断“骶神经损伤，腰骶部刀刺伤术后”等。公安机关委托本院依照《人体损伤程度鉴定标准》对宋某的损伤程度进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

2014年11月3日至12月9日，宋某因“腰骶部外伤术后臀部麻木1天”到当地县人民医院就诊。

现病史：患者1天前被人用刀子捅伤腰骶部，当即创口形成，流血，急诊给予清创缝合术。后患者出现小便无力，感会阴部麻木。

临床查体：腰骶部见长约4cm 创口，已缝合，无异常渗出，腰椎因疼痛而活动受限，会阴部及马尾区感觉减退，提睾反射存在，肛门括约肌可收缩，双下肢感觉及活动可。

MRI 片示：腰骶部后缘软组织损伤，可疑骶管损伤。

治疗经过：入院后给予营养神经对症治疗。

出院诊断：骶神经损伤，腰骶部刀刺伤术后。

2015年4月7日上海某医院MRI 示：腰骶部刀伤长约5.5cm，深达第2骶椎下缘平面，倾向伤及骶管及马尾神经，伤口目前基本愈合。

【法医鉴定】(www.daowen.com)

（一）2015年5月7日法医体格检查

自主步入，神清，查体合作。自诉会阴区左侧仍感麻木，阴茎勃起正常，但勃起后左侧皮肤存在感觉过敏等表现。腰骶部见一处横行线状瘢痕，长度为2.6cm。双下肢肌力正常，皮肤感觉正常。会阴区左侧针刺时感觉过敏。提睾反射存在，肛门收缩存在，肛门括约肌收缩力可。

（二）法医阅片所见

2015年4月7日自腰骶部皮肤瘢痕（鱼肝油定位处）至骶2、3椎体背面，隐约可见皮下一细线状异常信号影，提示皮下软组织创基本愈合，根据图像中比例尺计算，上述皮下软组织创的长度为5.5cm；横断面图像显示骶管内未见明显异常信号。

2015年5月7日本院神经肌电图检查：双下肢L5～S2神经根支配肌未见自发电位，运动神经和感觉神经传导速度正常，所检肌肉CMAP 波幅正常。生殖骶髓反射潜伏期正常范围，但波幅偏低；提示：骶神经损害。

（三）鉴定意见

宋某遭他人持械作用，致腰骶部皮肤软组织锐器创伴骶神经损伤等，依照《人体损伤程度鉴定标准》5.9.4b）条“四肢重要神经损伤”及附则6.10条之规定，宋某的左侧骶神经损伤已构成轻伤二级；宋某腰骶部皮肤创和皮下盲管创，已构成轻微伤。

【讨论】

本案例中，伤者腰骶部被锐器刺伤，伤后出现“小便无力，感会阴部麻木”等骶神经损害表现。由于其临床症状并未出现下肢肌肉的运动功能障碍，因此考虑为骶2以下神经根（如骶3、4神经根）损伤。关键在于，骶3、4神经根由于不支配下肢肌肉运动功能，因此传统的针极肌电图检查很难发现神经损伤的直接证据。生殖骶髓反射的异常，虽能间接反映骶3、4神经根损害，但不足以证实。而此例伤者又未行手术探查，缺乏可靠的证据。因此，利用影像学检查来准确定位腰骶部锐器创（尤其是创道）与骶神经的解剖位置关系，就显得尤为必要。

鉴定人经与临床放射科医师沟通，在腰骶部皮肤瘢痕处放置少量鱼肝油从而将锐器创入口定位，并以此为标志发现皮下一细线状异常信号影（即皮下的盲管创道影）。由影像学检查提示该盲管创底部位于至骶2、3椎体背面左侧，根据骶骨背侧的解剖特点，发现盲管创底部正好位于左侧骶3神经根出口处，结合神经肌电图检查和宋某伤后临床表现，最终证实宋某左侧骶3神经根确被锐器刺创损伤，从而为正确适用鉴定标准提供了科学、客观的证据。当然，MRI 检查还有助于对皮下盲管创长度的测量。本例中，依据MRI 图像中比例尺计算，宋某皮下软组织盲管创的长度为5.5cm，结合体表皮肤锐器创的长度为2.6cm，盲管创可视为皮肤创，但并未达到轻伤二级标准。最终，鉴定意见为宋某的左侧的骶神经损伤构成轻伤二级。