【案例简介】

（一）案情摘要

郭某，男，56岁，2016年12月17日拉扯一位年轻女士的头发并踢打该女士时，被该女士的丈夫从身后用上肢扼颈强行拖离。纠纷发生后郭某到当地医院就诊，临床诊断“右侧臂丛神经损伤，全身多处皮肤擦伤，颈椎病”等。郭某伤后6个月在当地鉴定时，右上肢完全无力，当地机构未予鉴定，后公安委托本院依照《人体损伤程度鉴定标准》对郭某的损伤程度进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

2016年12月17日，郭某因“外伤致颈部不适伴右上肢无力6小时”到某医院就诊。临床查体：颜面部及双手、前臂多处皮肤擦伤，脊柱外观无畸形，生理弯曲正常存在，活动度可，颈椎各棘突及椎旁轻度压痛叩痛，双侧颈脊神经根挤压、牵拉试验阴性，右侧肩胛提肌、肱二头肌、肱三头肌、腕伸屈肌、伸屈指肌及手内在肌肌力0级。右上肢感觉迟钝。

CT 片示：颈5、6椎体轻度滑脱，腰椎骨质增生，颅脑未见异常。

MRI 片示：颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出（轻度），颈椎骨质增生。

入院诊断：右侧臂丛神经损伤，全身多处皮肤擦伤，颈椎病。

治疗经过：给予营养神经、减轻神经根刺激症状等对症治疗。经治疗右手拇指及示指屈指肌力较前恢复明显，右上肢其余肌群无力，肌力0级，当地某人民医院行双上肢肌电图检查证实右上肢神经源性异常，颈6、7根性异常，故予修正诊断为右侧臂丛神经不全损伤、全身多处皮肤擦伤、颈椎病。

出院诊断：右侧臂丛神经不全损伤，全身多处皮肤擦伤，颈椎病。

出院时情况：右侧肩胛提肌肌力1级，三角肌、肱二头肌、肱三头肌、腕伸屈肌、伸屈指肌肌力0级，右手拇指及示指屈指肌力3级，其余手内在肌肌力0级。右侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，双侧膝、踝反射正常，双侧Hoffmann 征、巴氏征阴性。

2017年1月9日当地市人民医院肌电图报告单摘录：右上肢周围神经感觉支未见异常，正中神经运动支潜伏时延长，Erb-腋神经传导速度减慢，肌皮、腋、胸前神经运动支波幅降低，F 波引发率降低，分化差；右上肢呈神经源性异常，颈6、7根性异常。

【法医鉴定】

（一）2017年10月17日法医体格检查

自主步入检查室，神清，对答切题，查体合作。自诉右前臂和右手（除手背以外）皮肤针刺觉较左侧敏感，右手背虎口区皮肤针刺觉较左侧减弱。右手较左手略肿胀。双上臂周径（肩峰下20.0cm 处）：右侧29.2cm，左侧29.3cm。双前臂周径（尺骨鹰嘴下10.0cm 处）：右侧25.8cm，左侧25.3cm。右肩、肘、腕关节各方向主动活动不能完成，右手指仅拇、示指有屈曲、伸直动作，其余各指不能主动完成屈、伸。

（二）2017年10月17日神经肌电图检查

右上肢所检肌均未见自发电活动，MUP 形态可，主动募集反应减弱或消失；右上肢所检神经MNCV、SNCV 正常，波幅正常，所检肌CMAP 之LAT 正常，波幅正常；尺神经F 反应正常范围；正中神经N20正常；提示本次神经肌电检测除部分所检肌主动募集反应减弱外，余未见明显异常。(www.daowen.com)

（三）法医阅片所见

2016年12月17日CT 片示：颅内脑实质未见确切外伤性改变；颈椎各椎体序列正常，颈5、6、7椎体后缘可见骨赘形成，椎管狭窄，提示颈椎存在退行性改变。

2016年12月18日X 线片示：颈部各椎体前缘变尖，提示颈椎存在退行性改变；右锁骨、肩部诸骨未见骨折和关节脱位。

2016年12月18日MRI 片示：颈4/5、5/6、6/7椎间盘信号降低并向后突出，以颈5/6、6/7尤为明显，相应水平颈髓硬膜囊受压；颈前后软组织和颈椎未见确切新鲜损伤信号改变。

2017年10月17日本院拍摄多层螺旋CT 平扫+图像重组片示：颈椎各椎体序列正常，颈5、6、7椎体后缘可见骨赘形成，椎管和椎间孔可见不同程度狭窄，提示颈椎存在退行性改变。

2017年10月17日外院拍摄双侧臂丛神经MRN（图8-4）示：双侧臂丛神经（C5～C8、T1）神经根及干、股部连续性良好，右侧臂丛神经未见明显的损伤后改变。

图8-4　郭某双侧臂丛神经MRN

（四）鉴定意见

郭某于2016年12月17日与他人纠纷期间遭受颈部外力作用，与伤后出现的右上肢臂丛神经部分损伤之间可以存在一定的因果关系（外伤系次要原因）；不宜据此评定损伤程度。

【讨论】

在本案例中，伤者的受致伤方式是“从身后用上肢扼颈强行拖离”，类似于颈肩分离的动作，确有导致臂丛神经损伤的可能。然而，伤者入院时、出院时以及在当地首次鉴定时表现出的右上肢各主要肌群肌力0级，症状如此严重，又与其致伤过程中遭受的暴力作用特点不相符合。因此，该案的关键是首先判断右侧臂丛神经有无损伤、与本次外伤有无因果关系（均属神经损伤的定性），同时还需判断其鉴定时的准确肌力，从而准确确定损伤程度。

关于神经有无损伤和因果关系方面，本院认为，根据公安提供的询问笔录和当地医院病史，郭某在2016年12月17日与他人发生纠纷后较短时间内即出现“右胳膊抬不起来”、右上肢运动、感觉功能障碍等临床表现，说明郭某右上肢临床症状的出现与本次纠纷在发生时间上具有较为紧密的连续性。根据2017年1月9日和2017年10月17日两次临床肌电图检查中各项客观电生理指标，可以分别反映出郭某伤后3周存在右侧臂丛神经部分损伤（累及颈6、7神经根），伤后10个月原右侧臂丛神经部分损伤已恢复，上述神经电生理检查指标的动态变化符合神经损伤的发生、发展、演变规律。根据询问笔录记载，郭某曾被他人“从身后搂住脖子往后拉”，说明其颈部确曾遭受外力作用，此种致伤方式有造成臂丛神经损伤的可能。另据现有材料没有证据表明郭某在本次纠纷发生前即已存在右上肢神经损伤的临床表现。因此，本院鉴定人认为可以认定郭某发生右侧臂丛神经部分损伤。

当然，根据本院详阅2016年12月18日影像学资料显示，郭某的颈前后软组织和颈椎未见确切新鲜损伤信号改变，说明其遭受的颈部外力作用并非很大。同时，影像学资料显示郭某颈椎存在明确的退行性改变，包括颈5、6、7椎体后缘可见骨赘形成，颈4/5、5/6、6/7椎间盘信号降低并向后突出，以颈5/6、6/7尤为明显，相应水平颈髓硬膜囊受压，椎管和椎间孔可见不同程度狭窄，而且上述颈椎退变较为严重之处与2017年1月9日临床肌电图检查提示的“颈6、7神经根性异常”在神经损伤定位上完全吻合，说明郭某自身颈椎退行性改变（临床诊断“颈椎病”）与其本次纠纷后出现的右上肢临床症状之间存在因果关系。因此，综合分析认为，郭某的右侧臂丛神经部分损伤与本次外伤之间存在一定因果关系，外伤为次要原因。

对于同样关键的右上肢肌力障碍程度，本院认为：2017年1月9日临床肌电图检查提示郭某右侧颈6、7神经根性异常（右侧臂丛神经部分损伤），当地医院入院查体所见“右侧肩胛提肌、肱二头肌、肱三头肌、腕伸屈肌、伸屈指肌及手内在肌肌力0级，右上肢感觉迟钝”等临床症状提示“右上肢全臂丛神经损伤”，说明2017年1月9日临床肌电图检查结果（尤其是各项客观的、不受被测试人主观因素影响的电生理指标）与郭某入院时的右上肢临床症状在严重程度和神经损伤定位水平方面不相符合。本次鉴定时（2017年10月17日）复查神经肌电图（尤其是各项客观的、不受被测试人主观因素影响的电生理指标）提示其原右侧臂丛神经部分损伤已恢复，本院对郭某进行体格检查见其双上臂周径、双前臂周径基本相等，右上肢各大肌群未见明显萎缩，而本院检见其“右肩、肘、腕关节各方向主动活动不能完成，右手指仅拇、示指有屈曲、伸直动作，其余各指不能主动完成屈、伸”等仍表现为“右上肢全臂丛神经损伤”，神经肌电图检测结果、客观体征与郭某目前“右上肢全臂丛神经损伤”的表现亦不相符合。同时，本次鉴定时检查的双侧臂丛神经MRN 显示其双侧臂丛神经（C5～C8、T1）神经根及干、股部连续性良好，右侧臂丛神经未见明显的损伤后改变，本次影像学检查中未见能够导致右上肢全臂丛神经严重（接近完全）损伤的器质性损伤基础和形态学异常改变。

综合上述分析，本院最终认为郭某在2016年12月17日外伤后临床诊断的右上肢臂丛神经部分损伤系本次颈部外力作用在郭某自身颈椎退行性改变基础上导致，颈部外力作用与其右上肢臂丛神经部分损伤之间可以存在一定的因果关系，外力作用属于次要原因。郭某在入院查体和目前本院体格检查所见中表现出的“右上肢全臂丛神经损伤”，缺乏相应的损伤基础和客观检查依据。依照《人体损伤程度鉴定标准》总则4.1.1条、4.3条之规定，不宜对郭某的右上肢“全臂丛神经损伤”评定损伤程度。

题外话：由于本院鉴定提示郭某的右上肢全臂丛神经损伤缺乏相应的损伤基础和客观检查依据，即不能排除郭某存在伪装或夸大功能障碍的可能。因此公安机关在收到本院鉴定意见书后，根据郭某的生活轨迹，调取了相关监控视频，终于发现一段郭某在当地商店里试穿衣服的视频，并显示其右上肢可以完成穿衣、脱衣的动作。最终，公安机关将本院鉴定意见书和监控视频同时向郭某出示，郭某当场承认其受伤后为了获得更多的民事赔偿和避免自己承担相应责任（被郭某殴打的女士，经鉴定为轻微伤），因此故意将右上肢较轻的症状夸大为整个右上肢无力。公安机关依据本院的鉴定意见书，最终圆满解决此案。