【案例简介】

（一）案情摘要

蔡某，男，37岁，2018年2月9日被他人用刀砍伤右小腿，到当地医院就诊，临床诊断“右小腿锐器创，右侧腓骨长、短肌断裂伤，右侧腓浅神经断裂伤”等。2018年8月13日，当地司法鉴定机构鉴定意见为：蔡某右侧腓浅神经损伤符合四肢重要神经损伤，已构成轻伤二级。因加害人不认可首次鉴定意见，故公安机关委托本院依照《人体损伤程度鉴定标准》对蔡某的损伤程度进行法医学重新鉴定。

（二）病史摘要

2018年2月9日，蔡某因“被他人砍伤右小腿1小时”到某医院就诊。临床查体：右小腿加压包扎中，打开后见小腿中段外侧约7cm 伤口，少许活动性出血，右小腿下段前外侧和足背皮肤感觉麻木。

治疗经过：急诊右小腿清创探查术，术中见右侧腓骨长、短肌部分断裂，予以修复，另探查见右侧腓浅神经完全断裂伤，术中予以Ⅰ期吻合。术后给予营养神经对症治疗。

出院诊断：右小腿刀砍伤，右侧腓骨长、短肌断裂伤，右侧腓浅神经断裂伤。

【法医鉴定】

（一）2018年11月28日法医体格检查(www.daowen.com)

自主步入检查室，步态正常，神清，对答切题，查体合作。右小腿中段外侧可见一处横形条状瘢痕，长度8.6cm。右踝关节主动背屈肌力5级，右足各趾主动背伸肌力5级，右足主动外翻动作可完成。右踝关节被动活动度：背屈20°，跖屈50°；左踝关节被动活动度：背屈20°，跖屈50°。自诉右小腿下段前外侧和足背外侧皮肤感觉麻木，右足背第1、2趾间皮肤感觉正常。

（二）2018年11月28日神经肌电图检查

右侧腓骨长肌、腓骨短肌、胫前肌、长伸肌、趾短伸肌未见失神经电位，募集反应偏弱；右侧趾短伸肌记录的CMAP 波幅和潜伏期正常，运动神经传导速度正常；右侧腓浅神经SNAP波幅部分降低，潜伏期延长，感觉神经传导速度减慢。提示：右侧腓浅神经（小腿中段瘢痕处）部分损伤的电生理特征。

（三）鉴定意见

蔡某遭他人持械（如刀）致右小腿皮肤软组织创伤伴腓浅神经断裂伤，腓骨长肌、短肌断裂伤等，依照《人体损伤程度鉴定标准》5.9.5.a）条、5.9.5.b）条“肢体皮肤一处创口1.0cm 以上；深达肌层”和“肢体肌腱损伤”之规定，蔡某的右小腿皮肤软组织创伴腓骨长肌、短肌断裂伤等，尚未达到轻伤程度，已构成轻微伤。

【讨论】

在本案例中，伤者因他人持械砍伤致右小腿中段外侧锐器创，根据伤者入院时临床表现和探查手术中直视下证实，伤者的右侧腓浅神经完全断裂。本院鉴定人对其重新鉴定时，虽然其右腓浅神经支配肌（腓骨长肌、腓骨短肌）功能基本恢复，但只要符合《人体损伤程度鉴定标准》“四肢重要神经损伤”的规定，即可评定轻伤二级，维持首次鉴定意见。然而问题的关键就在于，《人体损伤程度鉴定标准》附则6.10已明确规定“四肢重要神经损伤是指腰骶丛及其分支神经（包括腓总神经、腓浅神经）”。当初人体损伤程度标准制定时，在附则6.10中作出的上述规定，既已经指出腓总神经符合四肢重要神经内涵，为何还要特别强调腓浅神经（属于腓总神经的分支），又未同时强调腓深神经（是腓总神经的另一更加重要的分支），而且上肢神经中桡神经、正中神经、尺神经的重要分支亦未加以特别强调，原因已无法考究。但在新损伤标准正式实施以来，经过国内专家对新标准不断的释义和阐述，已经对“四肢重要神经”的内涵达成共识，即应当是累及肢体重要运动功能的神经及其重要分支，对此本书第7章第1节已有详细阐述，这一观点目前是毋庸置疑的。

具体在本案中，关键就在于判断伤者的右侧腓浅神经损伤是否累及运动功能。根据腓总神经的解剖走行特点可知，腓浅神经在绕过腓骨颈、腓骨中上1/3处即发出腓骨长肌、腓骨短肌肌支，此后腓浅神经干内为纯感觉神经纤维，只支配相应的皮肤感觉功能。因此，判断腓浅神经损伤是否累及运动功能，粗略的方法是根据原发损伤节段，精准的方法是通过针极肌电图判断腓骨长肌、短肌是否存在失神经支配的损伤性改变。该案的首次鉴定，仅仅依据手术中直视下证实腓浅神经断裂伤就评定轻伤，既忽略了根据原发损伤（刀砍伤）位置对神经损伤具体节段的分析，亦未进行针极肌电图检查加以判断，从而作出了不恰当的鉴定意见。而本院鉴定时通过针极肌电图检查提示伤者的右侧腓骨长肌、腓骨短肌均无失神经电位（募集反应偏弱并不可靠），精准定位腓浅神经损伤节段在发出上述两肌支之后，亦与其小腿原发损伤部位吻合。因而证实本案腓浅神经损伤仅累及感觉功能，不应当援引《损伤》标准5.9.4.b）条“四肢重要神经损伤”评定为轻伤。