【案例简介】

（一）案情摘要

张某，男，44岁，2016年5月27日因被邻居（李某）持刀刺伤全身多处到当地A 医院就诊，后转至上级B 医院进一步治疗，证实左下肢腓总神经完全断裂伤。当地法院委托本院对张某神经断裂伤的原因（李某刀刺伤或医源性损伤）进行鉴定，并根据神经断裂伤原因进行损伤程度、伤残程度和医疗纠纷司法鉴定。本院通过因果关系分析（具体分析过程详见本章第4节《精准定位神经损伤解决案件归责及法医学鉴定一例》），认定张某左侧腓总神经断裂伤与李某刀刺伤之间存在直接因果关系。根据法院委托，依照《人体损伤程度鉴定标准》对张某的损伤程度进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

2016年5月27日，张某因“左小腿刀刺伤近1小时”到A 医院就诊。临床查体：神志清，表情淡漠，颜面苍白，皮肤湿冷，查体合作，左小腿中段外侧及后侧分别见2cm 及3cm 长刀刺伤皮肤伤口各2处和3处，膝关节胫骨粗隆下至腓骨小头下平面见有捆扎电线1根，皮肤挤压痕迹明显（立即给予松解）。考虑患者处于失血性休克早期，立即给予抗休克对症支持治疗，约40分钟后，患者精神明显好转。左足背伸功能受限，拇趾及足背部和小腿外侧皮肤感觉麻木迟钝。初步诊断：左小腿软组织刀刺伤，左腓总神经损伤。

2016年7月13日，张某到当地B 医院继续就诊，诊断“左侧腓总神经损伤”。于2016年7月16日行“左腓总神经探查吻合术”，术中自腓骨小头后上3cm 经腓骨上段做一6cm 长切口，依次切开皮肤、皮下筋膜，沿股二头肌腱和腓肠肌外侧头之间分离出腓总神经，向远端探查于腓骨颈后侧见腓总神经离断，其断端肿胀粘连，周围组织界限不清，遂于腓骨颈内侧沿其与趾长伸肌间隙内分别寻找到腓浅神经和腓深神经，向近端探查于腓骨长肌的深面可见腓浅神经和腓深神经的断端，局部粘连，神经表面颜色发灰，依次游离之。将腓总神经损伤远近端的坏死失活组织切除直至见到正常的神经乳头后予以吻合。

【法医鉴定】

（一）法医体格检查

步入检查室，神清，查体合作。左小腿上段外侧可见多条瘢痕，包括外伤性瘢痕（图8-3中黑色线段）和手术遗留瘢痕（图8-3中红色线段）。其中，左腓骨颈处一条外伤性瘢痕与超声检查提示左腓总神经膨大处（修复缝合处）相吻合（图8-3中黑色箭头指示位置）。左侧踝关节主动活动度：背屈10°，跖屈45°；被动活动度：背屈20°，跖屈40度；右侧踝关节活动度：背屈30°，跖屈50°。左踝关节主动背屈和各足趾主动背伸肌力较右侧明显减退（肌力3级）。左小腿下段前外侧和足背皮肤针刺觉明显减退。

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图8-3　张某左小腿瘢痕示意图

（注：黑线为五处外伤遗留瘢痕；红线1为A 医院手术瘢痕；红线2为B 医院手术瘢痕；黑色箭头指示处为超声提示神经吻合处）

（二）2017年5月19日神经肌电图检查

左侧腓总神经支配肌（包括腓骨长肌、胫前肌、长伸肌、趾短伸肌）均可见失神经电位，募集反应均明显偏弱（其中腓骨长肌为单纯相，胫前肌和长伸肌为少量MUP，趾短伸肌为偶见MUP）；左侧腓总神经远端支配肌CMAP 波幅严重降低，潜伏期明显延长，运动神经传导速度严重降低；提示：左侧腓总神经（膝部）呈严重损伤的电生理特征。

（三）鉴定意见

张某遭他人持械（如刀）致左小腿多处软组织锐器创伴左侧腓总神经断裂伤，依照《人体损伤程度鉴定标准》5.9.4.b）条“四肢重要神经损伤”之规定，张某的左侧腓总神经断裂伤已构成轻伤二级。

【讨论】

2014年1月1日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部颁布《人体损伤程度鉴定标准》，涉及下肢周围神经损伤的条款有三条，即具体损伤程度分级条款中的重伤二级5.9.2.f）条“骶丛神经或者坐骨神经损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）”和轻伤二级5.9.4.b）条“四肢重要神经损伤”以及附则6.10条“本标准中四肢重要神经是指臂丛神经及其分支神经（本文暂略）和腰骶丛及其分支神经（包括坐骨神经、腓总神经、腓浅神经和胫神经等）。”上述条款的设置，符合以往损伤程度鉴定标准遵循的“起始线”规律，即第5.9.2.f）条和第5.9.4.b）条是分别达到重伤二级、轻伤二级的最低要求。本例中，张某左侧腓总神经损伤后遗肌瘫（肌力3级）符合第5.9.2.f）条关于肌瘫（肌力3级）的规定，但由于腓总神经仅为坐骨神经的分支神经，其神经损伤节段低于第5.9.2.f）条规定中的损伤水平，故仅能根据轻伤二级条款评定。

同时需要注意的是，对于腓总神经损伤者，不能忽视对踝关节活动功能障碍程度的检查和评价。因为一部分腓总神经损伤达严重程度甚至完全损伤者，背屈肌力严重降低（如前述案例），因此按照查表法，踝关节活动功能很有可能丧失达50%以上。一旦出现此种情形，编者认为，虽然神经损伤后关节功能丧失属于神经损伤的非专有条款，但踝关节功能丧失完全属于腓总神经损伤的后遗症，因此可以根据踝关节功能丧失50%以上评定重伤二级。当然，如果需要根据踝关节功能评定，鉴定人必须要根据腓总神经损伤的损伤节段（如是否累及胫前肌这块分水岭肌肉）以及准确地判断胫前肌肌力，方具备相应条件。如果腓总神经损伤节段被证明在胫前肌肌支水平以下，即便伤者因肌肉断裂伤可能存在事实上的肌力减退，也应明确指出踝关节背屈肌力减退缺乏相应的神经损伤基础，而不予考虑踝关节功能丧失程度。本案中，根据原发损伤节段（超声和手术直视下所见证实）以及肌电图检查（胫前肌有失神经电位且募集反应明显减弱），可以认定张某左踝关节主动背屈肌力3级具有相应的损伤基础，结合其左侧踝关节被动活动度（背屈20°，跖屈40°）和右侧踝关节活动度（背屈30°，跖屈50°），按照查表法可得其左踝关节活动功能丧失已达35%（超过25%，未达50%）。因此，按照5.9.3.a）条“四肢任一大关节功能丧失25%以上”和神经损伤的专门条款5.9.4.b）条“四肢重要神经损伤”综合评定为轻伤一级。