【案例简介】

（一）案情摘要

顾某，男，27岁，2015年12月9日因故被他人用刀砍伤，到当地医院就诊，临床诊断“刀刺伤，失血性休克，左胫前肌断裂伤”等。2016年5月17日，医院肌电图检查提示“左侧腓总神经严重损害”。当地公安委托本院依照《人体损伤程度鉴定标准》对顾某的损伤程度进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

2015年12月9日2时至12月22日，顾某因“刀刺伤30分钟”到某医院就诊。临床查体：BP 108/49mmHg，P 115次/分，R 20次/分。心前区见约9cm 伤口，剑突下2cm 伤口，项背部7cm 伤口，左肾区6cm 伤口，右臀部3cm 伤口，左肘部1cm 伤口，右大腿中段内侧两处约6cm 伤口，左大腿中段外侧两处约4cm 伤口，左小腿中上段外侧5cm 伤口，左小腿中段外侧4cm 切口，各伤口均已清创缝合，少量渗血渗液，左足拇趾主动背伸不能。

处理：予相应对症支持治疗（包括输平衡液1000ml、万汶500ml、悬浮红细胞2U 等），心电监护。胸外科会诊：胸部刀刺伤，背部及左胸乳头下方约4cm 长伤口，探查深约3cm，不能进入胸腔。听诊两肺呼吸音清，心率110次/分，心电图波形尚好，会诊B 超未见胸腔积液及心包积液。初步诊断：全身多处刀刺伤，失血性休克。

12月9日手术记录：开始时间3时45分：左大腿中段外侧各约4cm 伤口，两处深达肌层，无活动性出血，予分层缝合。左小腿外侧中段有约4cm 伤口，流血，深达皮下，予清创缝合，左小腿近端胫前外侧有约5cm 伤口，流血，深达肌层，胫前肌断裂（因患者入院时处于失血性休克状态，急诊行清创探查术程长，风险高，汇报上级医师，决定择期探查，予深筋膜缝合，缝合皮肤）。再取俯卧位，见左肘后有1cm 伤口，右臀部见约3cm 伤口，深达肌层，清除血凝块，逐层缝合。右大腿中段锐器伤口2处，长约6cm，深达肌层，无活动性出血，剑突下伤口一处，长约2cm，位于表皮层，各伤口清创缝合。翻身后，背部伤口长约6cm，深达肌层，清除血凝块，缝合伤口。12月9日开始时间4时30分：左前胸刀刺伤口长约9cm，深达4cm，达肋骨面，未穿透胸腔，向上探及约10cm 长隧道，软组织血肿状态，其内大量血凝块，予以扩大伤口清创、止血，逐层缝合裂口。翻身后，左后背刀刺伤口长约7cm，深4cm，未穿透胸腔，伤口内大量血凝块，予以清除血凝块、止血、逐层缝合裂口。12月16日手术记录：拆除左小腿中上1/3前外侧切口缝线，沿切口向两端延长，探查见胫前肌斜行断裂，部分肌肉弹性差，重新缝合胫前肌。

2016年5月17日，顾某到医院继续就诊，行肌电图检查，检见：左侧Peronea（l腓总神经）MCV 未引出，左下肢Sura（l腓肠神经）SCV 未见明显异常，针极肌电图，静息状态下，左侧胫前肌可见多处正锐波及纤颤波出现。结论：左侧腓总神经严重损害。

【法医鉴定】

（一）2016年6月30日法医体格检查(www.daowen.com)

自主步入检查室，跨域步态，神清，对答切题。全身多处瘢痕：胸部左侧一处，长度10.1cm；胸腹部剑突下一处，长度1.0cm；胸背部三处，长度分别为2.5cm、2.9cm、2.5cm；腰背部一处，长度2.4cm；左肘后一处，长度1.6cm；右臀部一处，长度3.0cm；右大腿后侧两处，长度分别为3.8cm、8.0cm；左大腿中上段外侧三处，长度分别为2.7cm、2.5cm、1.8cm；左小腿近端前外侧两处，长度分别为17.8cm、3.3cm。左踝关节主动背屈肌力1级，左足各趾主动背伸肌力2级，左踝关节、足趾主动跖屈肌力5级。左踝关节主动活动度：背屈不能，跖屈30°；左踝关节被动活动度：背屈30°，跖屈45°；右踝关节主被动活动度：背屈30°，跖屈40°。左小腿前外侧和足背第1、2趾间皮肤麻木、针刺觉减退。

（二）2016年6月30日神经肌电图检查

左侧腓总神经支配肌（包括胫前肌、长伸肌、趾短伸肌）均可见失神经电位，募集反应均明显偏弱；左侧腓总神经远端支配肌CMAP 波幅严重降低，潜伏期明显延长，运动神经传导速度严重降低；提示：左侧腓总神经（小腿近端瘢痕处）严重损伤的电生理特征。

（三）鉴定意见

顾某遭他人持械（如刀）致左小腿多处软组织锐器创伴腓总神经损伤，依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.9.2.a）条“四肢任一大关节功能丧失50%以上”之规定，顾某的左小腿多处锐器创伴腓总神经损伤，已构成重伤二级。

【讨论】

在本案例中，伤者原发损伤为全身包括左小腿多处锐器伤，伤后发生失血性休克。根据病史记载，伤者住院半个月，入院和出院诊断均未提及左侧腓总神经损伤，直到伤后5个月余行肌电图检查方提示左侧腓总神经严重损伤。因此，本案的鉴定，首先应当分析左侧腓总神经损伤与本次原发损伤之间的因果关系，以及医院早期未能发现腓总神经损伤的原因（如果医院的诊疗行为存在明显的医疗过错，则不能将伤者腓总神经损伤的后果全部归咎于原发损伤）。

根据临床病史记载，顾某全身多处锐器创伴有失血，入院时处于失血性休克状态（在此不再赘述），经治医院急诊手术时发现伤口较深，可见胫前肌断裂，因患者入院时处于失血性休克状态，急诊行清创探查术程长，风险高，手术主刀医师汇报上级医师，决定择期探查神经，并予深筋膜缝合，因此急诊术中未能明确探查到腓总神经损伤情况。但是顾某受伤当天临床查体即发现左足趾主动背伸不能（左侧腓总神经损伤的临床表现），术中发现左小腿近端两处锐器伤（包括左侧胫前肌断裂），损伤部位与腓总神经走行在解剖上存在一致性，伤后5个月余和近7个月鉴定时肌电图检查均证实顾某左侧腓总神经（小腿近端瘢痕处）严重损伤，因此顾某的左侧腓总神经损伤与本次外伤之间存在直接因果关系。

根据鉴定人体格检查所见，顾某左侧踝关节主动背伸肌力1级（仅可触及肌肉收缩，但踝关节没有背伸动作），左足各趾主动背伸肌力2级，左小腿前外侧和足背第1、2趾间皮肤麻木、针刺觉减退，符合左侧腓总神经损伤的表现。同时，肌电图检查中的针极肌电图发现顾某左侧腓总神经支配肌（包括胫前肌、长伸肌、趾短伸肌）均可见失神经电位，募集反应均明显偏弱，左侧腓总神经远端支配肌CMAP 波幅严重降低等，与顾某的左踝关节、足趾主动背伸肌力明显减退相一致。在腓总神经损伤的案件中，既可以根据神经损伤的专门条款进行评定，也可以根据神经损伤累及的肢体关节功能进行评定。本案中，如果按照神经损伤的专门条款进行评定，仅符合5.9.4b）条“四肢重要神经损伤”的规定，而不符合5.9.2f）条“骶丛或者坐骨神经损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）”的规定。然而，本案中顾某左踝关节活动功能丧失较为严重，结合其左踝关节被动活动度（背屈30°，跖屈45°），主动背屈肌力1级，根据查表法，可查得左踝关节功能丧失达到50%以上（应注意双侧踝关节均需查表）。因此，最终按照5.9.2a）条“四肢任一大关节功能丧失50%以上”评定重伤二级。