【案例简介】

（一）案情摘要

乔某，女，26岁，2014年11月1日上班途中遭他人扒窃，反抗过程中被扒手持刀扎伤右手。伤后1个月余到本院进行损伤程度鉴定。法医与乔某沟通过程中，乔某诉说右手用钥匙开门时无力。法医体检发现其右手环指屈掌指关节、伸指间关节动作不能完成，各指内收、外展肌力减退。遂建议乔某到复旦大学附属华山医院手外科进一步诊疗。2015年3月15日，委托人委托本院依照《人体损伤程度鉴定标准》对乔某进行损伤程度鉴定。

（二）病史摘要

（1）2014年11月1日A 医院就诊。主诉：右手掌刀刺伤2小时。查体：右手掌偏小鱼际处一处创口，1cm，右手环指PIP 主动伸直不能，屈曲尚可。感觉正常。X 线片示：未见骨折。治疗经过：急诊行手术探查，见创口深达骨，屈肌腱部分断裂，给予屈肌腱缝合术。诊断：右手刀刺伤，屈指肌腱断裂伤。

（2）2015年2月5日，复旦大学附属华山医院行右腕尺管切开+尺神经深支松解+尺神经深支部分神经束吻合术，术中见尺神经浅支连续性存在，环、小指屈肌腱连续性存在，尺神经深支于对掌肌管内部分断裂，背面1/3神经束连续性存在，掌面2/3神经束断裂。

诊断：右尺神经深支部分断裂。

【法医鉴定】

（一）2015年3月15日体格检查

步入检查室，神清，语晰，对答切题，查体合作。右手小鱼际处可见两条线状瘢痕，呈“├”形（图1），其中手术瘢痕长4.2cm，外伤遗留瘢痕长0.6cm，两条瘢痕质硬，与皮下组织略粘连。右手小指指间关节略呈屈曲状，主动伸直部分受限。右手五指内收时，小指内收功能明显受限，五指外展动作尚可（图8-1）。各指主动屈曲肌力可。右手小指、小鱼际区皮肤针刺觉存在，与左侧对称。

（二）2015年3月15日肌电图检查结果

右掌部刀伤处尺神经严重损伤之电生理表现，主要累及尺神经深支。

（三）鉴定意见(www.daowen.com)

图8-1　右手小鱼际处刺伤遗留瘢痕

（箭头所指为右手掌小鱼际处瘢痕）

被鉴定人乔某遭他人持械（如刀等）作用，致右手掌锐器伤伴右侧尺神经深支断裂伤、屈指肌腱断裂伤等。其右侧尺神经深支断裂伤已构成轻伤二级，右手掌锐器伤遗留瘢痕，构成轻微伤。

【讨论】

（一）关于神经损伤与刀刺伤的因果关系

在此案例中，伤者右手掌刀刺伤的外伤史是明确的，最初就诊医院实施的急诊探查手术还证实了屈指肌腱的断裂伤，但并未发现神经损伤。仅就伤者受伤当天的临床表现分析，乔某伴有右手环指屈伸受限的运动功能障碍，但无皮肤感觉障碍，因此其临床表现与屈指肌腱断裂伤符合，未提示神经损伤。如果乔某首次到法医门诊鉴定时，鉴定人不加注意，基本上都会根据右手掌锐器伤（长度1cm 左右）评定轻微伤。所幸鉴定人在与伤者的沟通过程中，通过仔细询问发现了乔某存在“右手用钥匙开门时无力”的情况，说明其右手完成精细动作的力量减退，进而通过初步的体格检查发现伤者“右手环指屈掌指关节、伸指间关节动作不能完成，各指内收、外展肌力减退”。其中“环指屈掌指关节、伸指间关节动作不能完成”是尺神经深支支配的第3蚓状肌的功能，而“各指内收、外展肌力减退”是尺神经深支支配的骨间肌功能，伤者没有手掌和尺侧一指半皮肤感觉异常，亦提示支配感觉功能的尺神经浅支未损伤，因此高度怀疑乔某存在右侧尺神经深支损伤（仅累及运动功能）。基于上述判断，鉴定人强烈建议伤者再次到本地最好的手外科医院就诊，最终通过医院手术直视下所见证实“右侧尺神经深支于对掌肌管内、掌面2/3神经束断裂”。

图8-2可以清晰地显示乔某右手掌小鱼际处的刀刺伤（红色虚线）与尺神经深支走行处完全吻合，从解剖学角度分析，完全具有损伤尺神经深支的可能；同时，乔某的损伤方式为刀刺伤，其皮下创道完全可能伤及尺神经深支。而医院手术中证实乔某尺神经深支掌面2/3神经束断裂、背面1/3神经束连续性存在，与锐器从手掌处刺入造成的损伤相吻合。综上分析，鉴定人认为乔某的右侧尺神经深支损伤与他人刀刺伤之间存在直接因果关系。

（二）关于损伤程度鉴定

图8-2　乔某右手掌瘢痕与尺神经深支走行位置关系

（红色虚线示意右手掌瘢痕即刀刺伤位置）

尺神经穿过腕掌部Guyon 管后分为尺神经深支和尺神经浅支，其中深支支配手部的第3、4蚓状肌，全部骨间肌和小鱼际肌群，上述肌肉负责手指的诸多重要运动功能，与手指完成精细动作有密切关系。《人体损伤程度鉴定标准》附则6.10条关于四肢重要神经的举例，并未提到尺神经深支。但是根据标准制定者对于四肢重要神经损伤的释义等，尺神经深支符合标准四肢重要神经的内涵。而且，本案例中伤者虽经神经修复术，但鉴定时仍有尺神经深支相应支配肌的运动功能障碍。最终，本案例依据《人体损伤程度鉴定标准》5.9.4b 之规定，认为乔某的右侧尺神经深支损伤已构成轻伤二级。