在肢体周围神经损伤的法医学鉴定实践中，按照五大要素去分析、思考，可以准确地解决“定性、定位、定量”三大问题，但是要保证能够作出准确的鉴定意见，还需要紧扣各大鉴定标准的条款内涵。因此，对标准条款的解读、法医学鉴定的基本重要原则还必须熟悉，如果不熟悉重要的条款内涵和基本原则，可以导致鉴定意见的大相径庭。在《损伤》《致残分级》《工伤》和《保险》四大标准中，《致残分级》关于肢体周围神经损伤的条款最丰富也最为细致，因此，熟悉掌握《致残分级》标准中相关条款的解读、运用和重要原则，其他标准肢体周围神经损伤案件鉴定时的难点也将迎刃而解。下文中编者将对《致残分级》标准相关条款的难点予以扼要介绍。

（一）关于《致残分级》标准中肢体周围神经的显性条款和隐性条款

《致残分级》标准中涉及肢体周围神经损伤的条款共20条，笔者将其分为显性条款和隐性条款两大类（表7-3），所谓显性条款即条款中文字通常包括神经损伤、肌瘫等内容，直接与四肢周围神经损伤相关，属于单独周围神经损伤时依照的专门性条款，在对照条款时一般不易发生漏用，此类条款均位于各等级的第一类目“颅脑、脊髓及周围神经损伤”中。在《致残分级》标准的第六类目“脊柱、骨盆及四肢损伤”（仅八、九、十等级）中还有一些条款，文字上是和肢体大关节功能有关，看似与四肢周围神经损伤并无关系，实践中较易忽略，但肢体周围神经损伤案件符合一定条件时可以引用此类条款予以评定，因此编者又称之为肢体周围神经损伤的条件性条款。运用隐性条款的条件就是肢体周围神经损伤后相应肢体大关节同时伴有主动和被动活动功能障碍。这一条件看似简单，但在实践中把握还是有一定难度。

表7-3　《致残分级》标准涉及肢体周围神经损伤的显性条款和隐性条款

实践中，肢体某处骨折若同时伴有周围神经损伤，由于神经损伤支配的大关节常在神经损伤远侧，因此被动活动功能障碍大关节与主动活动功能障碍的大关节常非同一关节。例如，上肢肱骨髁间骨折伴正中神经损伤，分别导致肘关节被动活动障碍和腕关节主动掌屈功能障碍，就不能运用肢体周围神经损伤的条件性条款。又如，下肢股骨下端骨折伴有腓总神经损伤，分别导致膝关节被动活动障碍和踝关节主动背屈功能障碍，也不能运用条件性条款。但是，由于损伤的多样性和复杂性，还是会出现符合条件的损伤类型。例如，肩部严重损伤导致锁骨远端骨折或肱骨近端骨折，伴有腋神经损伤，可以导致肩关节被动活动功能障碍和肩关节主动外展功能障碍，就可以运用肢体周围神经损伤的条件性条款。又如，下肢多段骨折（胫骨平台和胫腓骨远端）伴有膝部腓总神经损伤，膝、踝关节被动活动功能障碍同时踝关节主动背屈功能障碍，则对于腓总神经损伤后遗症评定时，如果运用条件性条款评定结果重于单独运用神经损伤后的显性条款（肌瘫），则可以优先运用条件性条款加以评定。

（二）腰骶丛神经根和马尾神经损伤的在鉴定中的异同

腰骶丛神经实际上是由腰丛、骶丛和尾神经共12对神经根组成，其中腰丛来源于一部分胸12神经根、腰1～3神经根和一部分腰4神经根，其支配下肢运动功能的主要分支包括股神经、闭孔神经，还包括支配腰大肌、髂肌的肌支。骶丛来源于腰4～5、骶1～3神经根和一部分骶4神经根，其支配下肢运动功能的主要分支为坐骨神经及坐骨神经的分支——腓总神经和胫神经。

马尾神经是椎管内脊髓圆锥以下的腰骶神经根，由腰2～5、骶1～5及尾神经共10对神经根组成。由腰骶丛和马尾神经各自的神经来源和解剖关系（图7-8）可知，腰骶丛神经来源上比马尾神经多一部分胸12神经根和腰1神经根，马尾神经与腰骶丛神经在支配下肢功能方面大部分一致，同时马尾神经还具有一些特别的神经功能，如大便、小便、性功能、会阴区感觉功能等。由于马尾神经位于椎管内，而腰骶丛神经位于椎间孔以外，因此造成两者损伤的具体方式和类型常不相同。例如，马尾神经损伤常由椎管内手术操作（如椎间盘手术、椎管内麻醉术等）和下腰段椎体爆裂骨折常造成，而腰骶丛神经损伤常由椎管外手术操作（如椎弓根螺钉置入时损伤椎间孔处某一神经根或盆腔其他手术操作损伤多组神经根）等造成。一旦发生损伤，马尾神经损伤常累及多个神经根（单侧或双侧均可能），而腰骶丛神经损伤常表现为单一神经根或单侧多组神经根损伤，双侧腰骶丛神经损伤案件较为少见。

图7-8　腰骶丛神经和马尾神经的解剖关系

（中间绿色区域是马尾神经，两侧蓝色区域是腰骶丛神经）

如果马尾神经损伤后，对于遗留的肢体功能障碍，应当适用四肢周围神经损伤的条款，而对于遗留大便、小便、性功能的障碍，不属于肢体周围神经损伤范畴，应适用大便、小便、性功能障碍的专门条款，并且肢体运动功能障碍和二便、性功能障碍可以同时评定。

（三）《致残分级》标准附则6.2条的适用原则(www.daowen.com)

《致残分级》标准附则6.2条规定，“同一部位和性质的残疾，不应采用本标准条款两条以上或者同一条款两次以上进行鉴定”。单纯周围神经损伤后可遗留既有大关节肌群瘫痪又同时有手或足肌瘫痪的情况，例如，上肢臂丛神经损伤、高位桡神经、高位正中神经、高位尺神经损伤，下肢腰骶丛神经损伤、坐骨神经损伤等。而由于神经损伤预后的复杂性，大关节肌群瘫痪和手、足肌瘫的恢复程度常常不一致，因此在《致残分级》标准中分别针对大关节肌群瘫痪和手、足肌瘫进行评定时可能存在条款竞合的问题，而《致残分级》标准各条款及附录中并未规定对于此种情况应如何评定伤残等级。编者认为，对于同一部位神经损伤（如臂丛神经、腰骶丛神经损伤）或同一支神经损伤（如高位的桡神经、正中神经、尺神经、坐骨神经损伤等）情形，在标准没有修订的情况下，仅能严格遵循附则6.2条的规定，对周围神经损伤后遗留的大关节肌群瘫痪和手、足肌瘫痪分别适用条款判定相应的伤残等级，最后以等级更高者作为神经损伤的伤残等级。当然，我们可以假设以下两种伤情，甲、乙两人同样是坐骨神经损伤，甲遗留膝关节屈曲肌力3级，踝关节背屈、跖屈肌力3级，全足肌瘫肌力3级，而乙遗留膝关节屈曲肌力4级，踝关节背屈、跖屈肌力4级，全足肌瘫肌力3级。按照现有条款和附则6.2条原则，甲、乙两人均根据等级最高者（全足肌瘫肌力3级条款）评定为八级伤残，但实际上甲的后遗症更为严重。这种情形在实际鉴定中，尤其是高位神经损伤案件中较为常见，对此问题的解决，只能通过今后《致残分级》标准修订时增加相应条款来解决。

实践中还有其他一些常见损伤情形应当注意。例如，一支神经高位损伤合并骨关节损伤，既有大关节肌群瘫痪、同一处大关节被动活动功能障碍，又有手或足肌瘫，编者认为此种情形，要么根据神经损伤遗留的大关节肌群瘫痪和手或足肌瘫确定神经损伤最高的伤残等级，同时仅根据关节的被动活动度确定肢体大关节功能丧失的伤残等级，即分别对神经损伤和骨关节损伤（两种性质的损伤）评定两个伤残等级；要么仅根据神经损伤遗留大关节肌群瘫痪和关节被动活动度综合评定大关节功能丧失程度，从而仅评定一个伤残等级。若后者评定的伤残等级较前者更高，则按照“就高”的原则取伤残等级更高者。

又如同一肢体不同部位（或者不同肢体）多发损伤时导致不同的周围神经损伤并分别遗留大关节肌群瘫痪和手或足肌瘫的情形，编者认为此种情形不同的神经损伤虽属同一性质，但属不同部位的损伤，因此不属于附则6.2条规定的情形，应当对肢体大关节肌群瘫痪程度和手或足肌瘫程度分别适用条款评定不同神经损伤各自的伤残等级。

（四）不同肢体瘫痪的损伤基础

《致残分级》标准中对于肢体瘫痪的具体累及范围及相应的周围神经损伤基础并没有明确规定。编者认为，单肢瘫应当为一上肢或一下肢的三大关节相应支配肌群均有所累及，例如，臂丛神经根性或干性损伤后遗肩关节、肘关节和腕关节均有部分或全部肌群瘫痪可属于单肢瘫，但臂丛神经部分干损伤（如仅上干）仅累及肩关节、肘关节部分肌群，而腕关节肌群正常，则不能按照单肢瘫进行评定。下肢单肢瘫的累及范围亦应符合类似要求，例如，腰骶丛神经损伤后累及髋、膝、踝关节各自部分或全部肌群，可以适用单肢瘫条款进行评定，而若单纯坐骨神经损伤，仅累及膝关节的屈曲功能和踝关节的背屈、跖屈功能，抑或单纯股神经损伤，仅累及膝关节的伸直功能，均不应适用单肢瘫条款进行评定。

手、足肌瘫是指支配手指或足趾运动功能的肌肉发生瘫痪，而非位于手或足部的肌肉发生瘫痪，《致残分级》标准中手、足肌瘫包括的肌肉（尤其是肌腹）既可以位于手或足部，也可以位于前臂或小腿，例如，支配手指屈曲的屈指深肌、屈指浅肌，其肌腹位于前臂，各肌肉的腱性部位位于手部。手部肌肉由上肢三大神经支配，足部肌肉由下肢两大神经支配，因此手肌瘫、足肌瘫的判定较为复杂，损伤基础的分析和评价是准确适用条款的必要条件。笔者为便于鉴定人在实践中准确评价手肌瘫、足肌瘫的损伤基础，分别整理出表7-4和表7-5。例如正中神经损伤在腕部（即返支损伤），仅累及一手部分肌肉，包括拇对掌肌、拇短展肌和第1、2蚓状肌等，对照表7-4符合一手部分肌瘫的损伤基础，可以引用一手部分肌瘫的专门性条款进行评定；若正中神经损伤在肘部（解剖位置在前臂近端、正中神经发出屈指浅肌支的部位以上），方具有引起正中神经支配的全部手功能肌肉障碍的损伤基础；对于一手全肌瘫的判定，不仅需要满足桡神经、正中神经和尺神经同时损伤，而且三支神经的损伤部位均必须达到一定的水平，方具备累及全部手功能肌肉的损伤基础，从而适用一手全肌瘫条款进行评定。桡神经、正中神经和尺神经全肌瘫的“分水岭”基本处于同一水平，即前臂近端。但是，需要注意的是，三支神经损伤累及部分肌瘫的水平是存在一定差异的，其中正中神经、尺神经损伤遗留部分肌瘫的最低节段基本处于腕骨水平，正中神经为返支损伤，尺神经为深支损伤，而桡神经损伤遗留部分肌瘫的最低节段处于前臂远端，即桡神经发出拇长伸肌肌支和示指伸肌肌支的部位以上。对于双手、双足肌瘫原发损伤基础的判断，与一手、一足肌瘫的评价方法一致，在此不再赘述。

表7-4　手肌瘫评定基础

表7-5　足肌瘫评定基础

注：①两支神经最低损伤节段应当在小腿中段以上；②两支神经最低损伤节段均应在小腿近端以上，其中腓总神经在发出趾长伸肌肌支的部位以上，胫神经在发出长屈肌肌支的部位以上。

（五）关于感觉功能障碍的评定

伤残等级分级条款的所有内容都没有关于周围神经损伤后感觉功能障碍的规定，因此纯支配感觉功能的周围神经并不在《致残分级》标准附则6.7条四肢重要神经之列。由于周围神经解剖特点的多样性，人体常见的纯感觉神经大部分是某一主干神经的分支，因其神经名称不能反映神经类型，有时确易与运动支混淆，编者在此列出常见的纯感觉神经希望能够引起读者注意，如上肢的桡神经浅支、尺神经手背支、尺神经浅支和下肢的隐神经、腓肠神经均为纯感觉神经。同时值得注意的是，下肢腓总神经的两分支（腓深神经和腓浅神经）均为混合性神经，尤其是腓浅神经与上肢的桡浅神经名称类似，容易被认为是纯感觉神经。其中，腓浅神经在小腿中上1/3处分出腓骨长、短肌肌支以后的主干为纯感觉神经，因此小腿中、下段损伤引起的腓浅神经损伤，不存在遗留相应肌群肌瘫的损伤基础，这一点需要鉴定人格外注意。

在《损伤》标准的肢体周围神经条款中，大部分也是类似于《致残分级》标准的显性条款，但在手损伤类目的部分条款中，例如，轻伤一级的“手功能丧失累计达一手功能16%”和轻伤二级的“手功能丧失累计达一手功能4%”，属于肢体周围神经损伤的隐性条款，容易被忽略。而这两个条款恰恰和神经损伤遗留感觉功能障碍有关。人体手掌皮肤感觉对于人类而言是较为重要的感觉功能之一，例如，盲人通过手掌（尤其是手指掌面）皮肤触觉识别盲文，对于正常人而言，手掌皮肤感觉（痛温觉、触觉）是实现精细动作的重要保证，同时又是接触危险物体时及时感知、躲避危险的重要保证。因此，在《损伤》标准中保留了手掌部感觉功能评价是客观、科学的。根据《损伤》标准相关释义，手掌部感觉功能相当于整个手功能的50%，例如，拇指占手功能的36%，拇指掌侧皮肤感觉功能丧失则相当于手功能丧失18%，其他各指感觉功能丧失同法。需要注意的是，当前臂或手部神经损伤时，如果同时遗留手指运动、感觉功能丧失，在计算手功能丧失时不能将运动和感觉功能累计。例如，如果拇指运动功能和掌侧感觉功能全部丧失，运动、感觉功能丧失值累计达手功能丧失54%，完全超出了一拇指全部的功能，这显然不合理，正确的计算方法是运动、感觉功能丧失择一而评。