肢体周围神经损伤的定位判断，顾名思义主要解决神经损伤的部位，在法医学鉴定实践中不仅要判断大体解剖定位（如与原发损伤的相互关系），还需判断神经损伤的准确功能定位（即具体累及哪些肌肉功能），前者对于神经损伤的定性判断有更大价值，而后者对于神经损伤的定量判断更有意义。

对于肢体周围神经损伤部位的判断，临床诊疗实践中主要根据伤后早期的临床表现，开放性损伤案件中探查手术中直视下所见，以及伤后神经电生理检查等。在受伤早期，临床表现的描述是否准确、全面，很大程度上依赖于临床医师的经验和水平，事实上很大一部分案例中临床早期诊疗活动中对于神经损伤的临床表现记载的并不充分。对于闭合性损伤案例，由于缺少手术直视下所见的直观证据，定位判断更加依赖临床表现，因此难度较之开放性损伤更大。借助于神经电生理检查，能够对神经损伤的大致解剖部位和具体功能定位作出较为准确的判定（详见第4章）。当然，在相当数量案件中，神经电生理检查本身的准确性尚待考证，即便对于神经损伤与否可以做出准确定性，但定位精准度常常无法满足鉴定需求。因此，需要同时借助于定位更加精准的检查，如高频超声或MRN 检查。

肢体周围神经损伤定位的难点首先在于，鉴定人需要根据鉴定事项（损伤程度、伤残等级、因果关系、损伤原因等）和具体案情，判断神经定位应当达到何等精准程度。事实上，并非所有鉴定事项和案件都需达到最精准的定位，鉴定人应当根据具体案件具体分析。例如，部分案件需要进行伤病关系鉴别，或者不同损伤原因的鉴别，这就需要精准判定神经损伤的具体部位，此类情形可参考第8章第3节的案例（精准定位神经损伤解决案件归责及法医学鉴定一例）。又如依照《致残分级》标准进行伤残等级鉴定时，由于一手部分肌瘫、大部分肌瘫和全肌瘫对于神经损伤的节段要求不同（详见第2章桡神经、正中神经、尺神经相关内容），就需要精准判定神经损伤解剖部位和具体累及的肌肉（功能定位）。

肢体周围神经损伤定位的第二大难点在于如何实现准确的功能定位，即判断神经损伤累及肢体功能的具体范围，如整个单肢体、某支神经的全部肌群、大部分肌群或者部分肌群。肢体主要周围神经（如上肢的桡神经、正中神经、尺神经和下肢的腓总神经、胫神经）在自近端向远端走行过程中，不断发出不同分支和不同肌支到各支配肌，有些负责肢体大关节的运动功能，有些负责肢体末端（手/足）的功能，在众多支配肌中存在一些具有“分水岭”价值的单组肌肉，根据神经损伤是否累及这些具有“分水岭”价值的单组肌肉，就能够明确判断该神经损伤的具体部位以及累及哪些功能（详见附录3）。

肢体周围神经损伤具有明显的节段性特征，类似于中枢神经损伤后的神经定位体征。上肢的腋神经、肌皮神经和下肢的闭孔神经、股神经等仅位于肢体近端，且支配的肌肉功能以单一关节为主，因此定位较为容易。而上肢的桡神经、正中神经、尺神经和下肢的腓总神经、胫神经，自肢体近端一直走行至肢体最远端，且不断发出肌支以支配多个关节以及手指（足趾）功能，不同节段的损伤造成的实际功能障碍存在差异。另外，下肢的坐骨神经主要位于大腿段，因此一旦损伤，容易定位。但与其他仅走行肢体近端的神经相比，由于坐骨神经所包含的腓总神经、胫神经在大腿段就已分干且紧密伴行，损伤后可有不同的临床表现。因此，必须熟悉和掌握上述神经不同节段损伤累及的支配肌肉，方能较准确地定位神经损伤部位和准确判断神经损伤累及具体范围。例如，上肢桡神经支配的桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌（背伸腕关节）和旋后肌（旋后前臂），其以下肌肉主要为支配手指功能；正中神经支配的桡侧屈腕肌和掌长肌（掌屈腕关节），其以下肌肉主要为支配手指功能；尺神经支配的尺侧屈腕肌（掌屈腕关节），其以下肌肉均为支配手指功能；下肢的腓总神经支配的胫前肌为踝关节主动背伸的主要肌肉，因此腓总神经损伤只有累及该肌时才具有踝关节主动背伸功能障碍的损伤基础（图7-7），从而在鉴定时方可根据踝关节背伸肌力和踝关节活动度，通过查表法判断踝关节功能丧失程度。如果腓总神经损伤后胫前肌并未累及，是该神经正常支配的最低节段肌肉（图7-7），而趾长伸肌已累及，一方面可以说明腓总神经的损伤位于小腿中上1/3处（图7-7红色和蓝色线段之间），另一方面可以说明伤者不具有踝关节主动背伸障碍的损伤基础，即便伤者表现出踝关节背伸肌力减退，也不应据此评定，而只能根据足趾主动背伸功能障碍进行鉴定。(www.daowen.com)

图7-7　腓总神经支配肌的“分水岭”

（红线为腓总神经发出胫前肌肌支处，蓝线为腓总神经发出趾长伸肌肌支处。红线以上损伤，踝关节和足趾背伸功能均被累及，红线和蓝线之间损伤，踝背伸功能存在，足趾背伸功能被累及）

由上述内容可知，神经损伤功能定位的准确判断，可以对鉴定产生非常重要的影响。而神经损伤准确功能定位的判断，难以通过临床表现获得。即便是开放性手术，直视下可见神经损伤的确切部位，如果神经损伤邻近图7-7中关键节段，也无法有效判断是否已累及相应支配肌。只有能够反映单一肌肉功能的精准检查才能实现神经损伤的功能定位，这就需要依赖神经电生理检查中的针极肌电图指标。然而，需要强调的是，针极肌电图必须对不同支配肌（至少包括分水岭上、下的关键肌）进行全面检查，方能获得准确的功能定位，如果神经电生理检查中未行针极肌电图检查，或者针极肌电图检查只是蜻蜓点水般随意抽查部分肌肉，则极有可能无法为准确功能定位提供有力的依据。鉴定人在利用外部机构的神经电生理检查信息时要对此格外注意。