肢体周围神经损伤的定性判断，主要解决神经有无损伤、损伤类型、损伤原因，相对定位和定量而言最为容易，尤其是损伤类型和损伤原因，根据具体的伤情往往可以作出判断，而神经有无损伤则常受到多种因素的制约和干扰。

肢体周围神经损伤常常伴随于四肢的各种骨关节损伤，如肩关节脱位可能伴有臂丛神经损伤，肱骨中段骨折可能伴有桡神经损伤，肱骨髁间骨折可能伴有正中神经损伤，下肢腓骨近端骨折可能伴有腓总神经损伤等。由于骨关节损伤可轻易通过常规的X 线和CT 检查被发现，加之受伤早期骨关节损伤和体表损伤的临床症状（疼痛、肢体畸形、肿胀等）较为明显，因此周围神经损伤（尤其是闭合性原发损伤）常被忽略。又因为很多神经损伤并不立即发生，而是在原发损伤后一段时间由于局部组织（如瘢痕、机化的纤维组织、骨痂等）慢性压迫神经或者神经遭受持续牵拉才发生损伤，因此临床诊疗过程中漏诊神经损伤的案例仍占相当大比例，编者在实际检案中就发现此类问题不在少数，甚至很多医疗纠纷案件的发生原因就是周围神经损伤的漏诊、漏治。因此，鉴定人在可能涉及周围神经损伤的案件中首先应当关注神经损伤的定性（有无神经损伤、损伤类型、原因）。即便临床并未明确诊断的情况下，也应当根据被鉴定人的原发损伤的临床表现、伤后有无神经损伤表现、原发损伤与神经损伤的解剖位置一致性、时间连续性、是否具有相应的损伤机制，以及客观的实验室检查等加以全面的分析和判定（如第8章第1节案例1）。对于闭合性损伤案件，由于缺少手术中直视下所见的直观证据，神经电生理检查将对判断有无神经损伤起到举足轻重的作用。当然，即便临床已经作出神经损伤的诊断，包括神经电生理检查提示存在神经损伤，鉴定人也不应轻易采信，鉴定人还是应当根据周围神经鉴定的五大要素仔细加以甄别，同时应当熟悉神经电生理检查的内涵和电生理检查报告的客观解读（详见第4章）。必要时（如涉及刑事案件是否达到轻伤或重伤），甚至需要同时运用更加客观的影像学检查技术（如高频超声和MRN）。以下，编者通过两个案例介绍如何进行周围神经损伤的定性。

（一）认定桡神经损伤的案例

某年12月12日，董某被他人持刀扎伤左前臂近端。某医院病史摘录如下：查体：左前臂背侧见一约5cm 不规则伤口，肌腱外露，异物污染，左中指掌指关节背伸活动受限，左拇指感觉麻木（余略）。治疗经过：立即行血管神经肌腱修复术（但术中未探明神经损伤情况）。诊断：左前臂开放性损伤。伤后1个月A 医院肌电图检查提示：左侧桡神经损伤。伤后4个月B 医院肌电图检查提示：左侧桡神经未损伤。首次鉴定时根据左前臂瘢痕不足10cm（图7-2），定轻微伤。第二次鉴定时认为临床诊断左侧桡神经损伤，但具体功能障碍难以准确评价，建议上级机构复鉴。伤后7个月，编者对董某进行第三次鉴定。法医体格检查见其左手中指掌指关节背伸受限（图7-3），其余各指主动背伸尚正常。本院肌电图检查提示左侧桡神经前臂支配肌（伸指总肌）仍可见自发电位，募集反应偏弱（单纯相），伸指总肌记录的CMAP 波幅较对侧降低，潜伏期延长，桡浅神经SNCV 正常，SNAP 波幅和潜伏期正常。编者结合桡神经在前臂的解剖走行与皮肤瘢痕的位置关系（图7-4中红色线段与桡神经位置），分析认为董某的左前臂刀刺伤部位经过桡神经走行部位，结合其致伤方式为锐器刀刺伤，具有损伤深部组织（包括神经）的可能，另外，董某伤后和鉴定时均存在桡神经损伤的临床表现，伤后1个月和鉴定时肌电图均存在桡神经损伤的客观指标（如伸指总肌的失神经电位和CMAP 波幅降低），因此最终认定董某左侧桡神经损伤可以明确，并据此评定轻伤二级。在这个案例中，伤者虽为开放性损伤，但是由于医院急诊手术并未查明神经损伤与否，因此只能通过不同时期的临床表现、肌电图检查以及损伤与神经解剖走行的关系等综合判定存在桡神经损伤。

图7-2　左前臂近端锐器刺伤遗留皮肤瘢痕

图7-3　鉴定时检见左手中指掌指关节背伸受限

图7-4　左前臂皮肤瘢痕和桡神经走行关系(www.daowen.com)

（红色弧线示意图7-2中皮肤瘢痕，蓝色弧线示意图7-5中皮肤瘢痕）

（二）否定桡神经损伤的案例

在此案例中，伤者虽然也是前臂背侧锐器伤，临床诊断桡神经损伤，但编者最终认为桡神经损伤依据不足。具体鉴定情况如下。

图7-5　汪某左前臂瘢痕及腕、指背伸活动检查

某年7月20日，汪某被他人持刀割伤左前臂中段。某医院病史摘录如下：查体：左前臂背侧见一10cm 左右伤口，肌腱外露，左中指掌指关节背伸活动受限，左拇指感觉麻木（余略）。治疗经过：立即行血管神经肌腱修复术，术中见示指、环指伸肌腱完全断裂，中指伸肌腱部分断裂，神经有无损伤未探明。诊断：左前臂开放性损伤伴部分肌腱断裂伤。伤后4个月某医院肌电图检查结果为左侧桡神经前臂各支配肌未见自发电位，伸指总肌募集反应偏弱（单纯相），伸指总肌和示指伸肌记录的CMAP 波幅和潜伏期正常，桡浅神经SNCV 正常，SNAP 波幅和潜伏期正常，提示左侧桡神经损伤。伤后8个月于本院鉴定时，体格检查见其左前臂背侧瘢痕位于前臂中下段，长度为8.9cm（图7-5），左手各指掌指关节背伸可达正常位（图7-5），中指、环指背伸肌力略减弱（5-级），其余各指和腕关节背伸肌力5级。本院肌电图检查提示左侧桡神经前臂各支配肌未见自发电位，伸指总肌募集反应偏弱（单纯相），伸指总肌和示指伸肌记录的CMAP 波幅和潜伏期正常，桡浅神经SNCV 正常，SNAP 波幅和潜伏期正常。高频超声检查提示位于瘢痕以上的桡神经主干和深支主干连续性好，走行正常，未见明显增粗和异常回声，神经外膜未见明显卡压、增厚（图7-6），瘢痕下方桡神经深支已分为细小肌支，进入肌肉前未见明显异常。同时，结合桡神经在前臂的解剖走行与皮肤瘢痕的位置关系（图7-4中蓝色弧线），分析认为汪某的左前臂刀割伤部位已没有桡神经主干或深支主干，且损伤部位低于桡神经发出伸指总肌肌支的节段，不具有造成中、环指掌指关节主动背伸障碍的损伤基础。而汪某伤后4个月临床肌电图虽然诊断左侧桡神经损伤，但是仔细解读其肌电图检查内容，除支配肌募集反应偏弱这些主观指标以外，针极肌电图未见支配肌有失神经电位，神经传导检测各指标（桡神经支配肌CMAP 波幅和潜伏期、桡神经运动传导速度）亦均正常，结合司法鉴定科学研究院鉴定时神经肌电图检查和高频超声检查均不支持左前臂桡神经主干或重要分支损伤，因此最终认为汪某左侧桡神经损伤的依据不足，根据其左前臂皮肤瘢痕长度，评定为轻微伤。这个案例与前述案例损伤情形有些类似，但前者损伤位于前臂中上段，后者损伤位于前臂中下段，根据桡神经解剖走行特点即可初步判断前者有桡神经损伤的可能，而后者几乎没有桡神经损伤的可能。尽管本案例鉴定意见推翻了临床诊断，但是由于鉴定时运用了更加客观可靠的技术手段，如神经肌电图和高频超声检查等，尤其是高频超声检查可以获得桡神经的可视化证据，因此鉴定意见是确凿无疑的和令人信服的，最终鉴定意见发出后被鉴定人亦未提出异议，委托方根据鉴定意见做出了正确的处理。

图7-6　汪某左前臂桡神经高频超声检查

（白色箭头为瘢痕以上的桡神经深支主干）