由于肢体周围神经较为浅表、易于暴露、毗邻其他损伤高发区(如各类骨折的)的解剖特点,肢体周围神经损伤成为法医临床学鉴定实践中较为常见的一大损伤类型。肢体周围神经损伤涉及所有的法医临床学鉴定项目,包括常规的损伤程度鉴定、伤残等级鉴定。在这两类常规鉴定项目中,由于不同损伤部位、程度、类型的肢体周围神经损伤可以导致非常复杂的功能障碍表现,因此如何进行客观、准确的功能障碍程度判断是一大难点。由于肢体周围神经损伤常常在损伤当时被其他损伤的临床表现所掩盖,或者一大部分肢体周围神经损伤的临床表现常在原发损伤后一段时间才出现,又或者肢体周围神经损伤较难准确定位,因此法医临床鉴定实践中还常涉及因果关系、损伤形成时间这两类鉴定。医疗纠纷鉴定是涉及医源性损害的特殊的人身伤害案件,主要涉及伤残等级鉴定和因果关系鉴定。另外,很多被鉴定人在鉴定时表现出的神经损伤临床表现,可能不仅仅涉及肢体周围神经损伤,还需要与其他原因(如自身疾病)进行鉴别,因此涉及伤病关系鉴定(也属于因果关系鉴定的范畴)。例如,被鉴定人本身既往有颈椎疾病,颈部牵拉伤后主诉上肢无力、感觉麻木等臂丛神经损伤的症状、体征,需要对颈椎疾病和上肢臂丛神经损伤进行鉴别。又如,被鉴定人因外伤致前臂桡骨中段骨折,鉴定时主诉存在手指无力、大鱼际区和桡侧三指半皮肤感觉麻木等症状、体征,而被鉴定人为中老年女性,属于腕管综合征高发人群,就需要对腕管综合征和骨折导致的正中神经损伤进行鉴别(详见第8章第3节案例1)。
在肢体周围神经损伤的各类型鉴定内容中,无外乎对肢体周围神经损伤的性质、具体部位以及神经损伤的程度进行鉴定,即本章第1节提到的肢体周围神经损伤鉴定要满足的“三定(定性、定位、定量)”原则。此“三定”原则既是肢体周围神经损伤鉴定时必须要满足的基本原则,也是肢体周围神经损伤各类型鉴定中的全部难点所在。可以说,解决了“三定”相关问题,就足以作出客观、准确的鉴定。(www.daowen.com)
在“三定”原则中,定性主要解决神经有无损伤、损伤类型、损伤原因。定位主要解决神经损伤的部位,不仅包括大体解剖定位,还包括神经的功能定位(即具体累及哪些肌肉功能),定位越精准,对于鉴定越有利,而法医学鉴定实践中对于神经损伤部位的精准定位要求之高,有时甚至超过临床诊疗的要求。定量主要解决“重不重、好没好”,即神经损伤的程度以及后遗功能障碍程度。“三定”的关注点和难点虽然各不相同,但在实际判定过程中又相互支持、佐证。
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