肢体周围神经损伤法医学鉴定方法概述

对于伴有肢体周围神经损伤的案件，鉴定前首先应当判断是否达到鉴定时机，然后应当详细、全面地了解案情和伤情，收集与周围神经损伤有关的病史资料、诊疗过程、相关实验室检查。受理鉴定后，鉴定人应当对被鉴定人进行详细、全面的神经系统检查。在全面分析相关资料和检查结果的基础上，对于肢体周围神经有无损伤、与原发外伤的因果关系、神经损伤程度、后遗功能障碍程度等作出科学、客观的鉴定意见。

肢体周围神经损伤的鉴定时机，既与鉴定要求有关，也和神经损伤自身特点有关。对于损伤程度的鉴定，既可以在受伤当时先行鉴定，也可以在临床治疗终结、神经损伤后遗功能障碍达到稳定后再行鉴定（或补充鉴定）。由于损伤程度案件的鉴定常影响到刑事案件当事人的处理和刑事诉讼的进程，因此在鉴定实践中，委托人（如公安机关）常要求鉴定机构在损伤当时先行鉴定，此种情形下，鉴定人应当非常谨慎，要根据神经损伤的部位、类型、程度判断是否可能存在影响最终鉴定意见的可能，并向委托人提出适时补充鉴定或复检的要求。神经损伤后选择不同的时机，对鉴定意见可能产生截然不同的意见，因此肢体周围神经损伤鉴定时机的判断，需要非常谨慎。一般而言，应当在伤后，尤其是神经损伤的专门性手术之后，等待充足的时间。具体时间长短，主要根据影响神经再生、功能恢复的因素而定。例如，不同神经损伤类型开始恢复和恢复至临床稳定所需时间均不同。对于神经断裂伤而言，在经手术治疗恢复神经连续性之后才开始进入恢复期，应当以神经修复术的时间开始计算鉴定时机，而非以神经损伤之时开始计算时间。神经断裂伤相较于其他非断裂损伤，神经轴突连续性中断，再生、恢复需要时间更长。完全性神经损伤恢复时间明显长于不完全性神经损伤所需时间。另外，神经损伤的节段也是明显影响神经恢复时间的因素。神经损伤节段越高，神经轴突自损伤处距靶器官距离就越长，而神经轴突再生速度一般为每天1～2mm，因此恢复时间也越长。关于具体的时机，大致而言，单神经位于肢体远端（如上肢腕关节周围），鉴定时机掌握在伤后/手术后3个月左右；单神经肢体中端、近端（如上肢肘关节周围及以上），伤后/手术后6～9个月鉴定；臂丛、腰骶丛神经（即上肢肩关节以上、下肢髋关节以上），伤后/手术后9～12个月鉴定。如果需要准确判断鉴定时机，主要根据以下方法判断伤者神经损伤恢复是否达到临床稳定状态，即与上述鉴定时机相差不大的前提下，根据伤者鉴定前短期内的实验室检查（如肌电图）和临床查体与鉴定时的实验室检查、法医学体格检查进行比较，如果改善不明显，说明伤者的神经损伤已达到临床稳定状态，即符合鉴定时机，此时进行鉴定较为稳妥。

关于鉴定前案情、伤情信息的收集，编者发现是鉴定实践中普遍被忽略的部分。但是，这部分涉及神经损伤的原因、方式、类型、程度、预后好坏等一系列问题，尤其是在涉及神经损伤因果关系鉴定的案件中，此类信息的收集对于实现客观的鉴定有很重要的价值。例如，伤者张某骑摩托车时因交通事故致锁骨骨折，临床行锁骨骨折切开复位内固定术。伤后1个月余复诊时主诉伤侧手指、腕关节出现活动无力、手部感觉麻木，临床诊断臂丛神经不完全损伤并给予营养神经药物治疗。伤后6个月首次鉴定时发现其臂丛神经损伤仍未恢复，根据一手大部分肌瘫评定八级伤残，肩关节功能障碍评定十级伤残。保险公司对八级伤残提出异议并要求重新鉴定。伤后一年复鉴时，肌电图检查提示其臂丛下干确有部分损伤。鉴定人根据其原发损伤部位（锁骨骨折处）紧密毗邻臂丛神经干部，解剖部位上原发损伤与臂丛神经损伤一致，神经损伤时间发生于外伤后1个月余，符合臂丛神经被原发损伤部位瘢痕形成慢性、持续卡压所致，编者对张某重新鉴定时体格检查见其神经功能障碍较首次鉴定时进一步恢复，符合臂丛神经下干不完全性、闭合性损伤的预后规律，因此最终认为张某的臂丛神经不完全损伤与交通事故之间存在直接因果关系。这个案例，编者在受理案件前询问受伤经过、伤后病情时得知，张某受伤后就已出现右手腕无力、麻木的表现，但因为锁骨骨折而忽略了这些症状。结合张某为骑摩托车摔伤且锁骨骨折，其实本身属于宜导致臂丛神经损伤的方式，因此，致伤方式的了解也是因果关系鉴定的证据之一，而这种证据在某些案件当中的价值可能是非常重要的。又如另外一个案例，伤者李女士，50多岁，交通事故致桡骨中段骨折，首次鉴定时根据正中神经损伤评定十级伤残。肇事方（骑电动车，无保险）提出重新鉴定。编者在和李女士沟通过程中，详细询问神经损伤出现的时间和具体表现，得悉李女士典型症状为“夜间麻痛显著并时常痛醒”，而这一症状为中老年女性腕管综合征（属于正中神经慢性卡压性疾病）的典型特征，最终鉴定时通过肌电图检查证实正中神经损伤部位确实位于腕部，而与其原发损伤桡骨中段骨折部位不一致，最终鉴定认为李女士的正中神经损伤系腕管综合征，而与交通事故外伤之间不存在因果关系。其他还有很多情形，如锐器刺伤案件中锐器长度、刺创深度、角度等与神经损伤判定有很密切关系，在故意伤害案件的鉴定中对于神经损伤的认定或排除均非常重要。或者在医源性损伤案件中，神经损伤最早出现的时间和临床表现特征，对判定是否存在医源性直接损伤常常至关重要。因此，案情、伤情中关于原发损伤的具体致伤原因、方式、神经损伤时间、临床表现特征等，需要鉴定人仔细挖掘，将对形成客观、科学的鉴定提供很大的价值。

肢体周围神经损伤案件的客观、科学鉴定，很大程度上和实验室检查有关。尤其是神经电生理检查（肌电图），这项全世界公认的检查技术。尽管神经电生理检查对于周围神经损伤认定的价值在各项检查中无出其右，但是鉴定人仍需注意多方面问题，包括神经电生理检查的真实可靠程度、神经电生理检查的检测时机、神经电生理检查对于周围神经损伤定位、定性、定量判定的作用等。即使获得一份准确、全面的神经电生理检查（肌电图）报告，要想充分发挥该肌电图报告的价值，也需要鉴定人能够掌握全面的报告解读能力。关于肌电图可靠性判断、检测时机的选择以及报告解读，对于进行周围神经损伤鉴定的鉴定人而言，是必须掌握的内容，编者将在相关章节对此予以详细介绍。(www.daowen.com)

通过上述的介绍，编者将周围神经损伤法医学鉴定的方法梳理为五大要素（图7-1），包括原发损伤、临床病史、实验室检查、伤病关系判断和严重程度判定。每一大要素涉及的详细要点也列于图中。在肢体周围神经损伤鉴定的案件中，必须全面细致地考虑这五大要素，以及五大要素之间的内在联系。五大要素各个要点的解决，关系到肢体周围神经损伤“三定”原则能否充分满足。五大要素的各个要点之间也能够相互印证，因此构成了周围神经损伤法医学鉴定方法的有机整体。例如，神经损伤部位的准确判定，不仅仅关系到应当具有的临床症状、体征，还关系到最终后遗神经功能障碍的具体表现，神经损伤部位不仅与致伤原因、致伤方式有关，还与神经损伤出现时间、检测项目选择、伤病关系判断等有关。又如神经肌电图检查不仅可用于判断神经定位、损伤原因、伤病关系，还有助于判断临床表现是否真实、法医学体格检查是否存在伪装/夸大。

总而言之，肢体周围神经损伤法医学鉴定，不同于很多其他人体损伤，其鉴定方法就是需要全面掌握五大要素及其相互之间的内在联系。读者在本书列举的每个神经损伤案例中都能体会到五大要素的分析，也希望在自身鉴定实践中能够不断自觉加强五大要素的全面思考，从而最终提高肢体周围神经损伤案件的鉴定能力。

图7-1　肢体周围神经损伤法医学鉴定方法的五大要素