1.臂丛神经 臂丛神经由C5~C8和T1神经根的前支组成,分为根、干、股、束、支五部分。超声一般可在根部区、肌间沟区、锁骨上、锁骨下区及腋区五个部位分别探测。一般可首先探测肌间沟区臂丛。被检者仰卧位,头偏向对侧;首先横断面寻找颈总动脉和胸锁乳头肌,然后探头向后外侧移动,大约在锁骨中线上方2cm 处,相当于第6颈椎水平,显示肌间沟区臂丛,呈圆形低回声。然后,探头分别向上、向下移动,观察其余段臂丛神经。观察锁骨上区臂丛时,上臂外展20°~30°,在锁骨下动脉的外上方可清晰显示锁骨上区臂丛;锁骨下区臂丛探测时,探头置于喙突下约2cm 处的锁骨下区,旁矢状切面首先显示腋动脉和腋静脉的横断面,血管周围可见臂丛神经的三个束。其中,外侧束位于腋动脉的外侧,内侧束位于腋动脉与腋静脉之间,后束位于腋动脉的深方。上臂外展90°,探头置于腋窝,腋动脉和腋静脉显示后,在其周围寻找腋窝臂丛,当探头置于胸大肌与肱二头肌交界后,臂丛神经已完全形成终末分支。正中神经、桡神经和尺神经围绕腋动脉,正中神经大约在11点位置,尺神经在2点位置,桡神经在5点位置,肱二头肌短头和远离的喙肱肌,可帮助确认肌皮神经。其典型特征为上述两肌肉之间的高回声结构,但也存在变异。
2.正中神经 正中神经一般可分为上臂段、前臂段和腕部三个探测区域。正中神经的上臂段一般与肱动脉伴行,上臂近段位于肱动脉的外侧,上臂远段位于肱动脉的内侧,前臂段经旋前肌管后走行在深、浅屈肌之间。在腕管内的正中神经,因周围有腕骨可作为骨性标志,因此常选择从腕管开始检查并定位正中神经。
超声检查前臂正中神经时,受检者取坐位,面对检查者,臂前伸,腕部置于平坦检查台上,掌心向上,指伸直。检查开始时,探头(7~18MHz)于腕管近侧约7cm 处横切,寻找蜂窝状结构,然后向腕管近端方向追踪神经,注意勿与掌长肌混淆。通常在以下两处测量正中神经的横截面积:腕横纹远侧腕管入口处及前臂远侧1/3段。正中神经横截面积可以使用仪器配备的软件测量(连续描计),测量时应包含神经的外缘,在高回声环的内缘测量是错误的。所有的测量应精确至0.01cm2。保持超声束与神经垂直,尤其是在测量神经时至关重要。超声入射角度轻微改变可导致肌腱的回声减低(各向异性),而神经不会,这可以作为鉴别神经与肌腱的一种方法。由于腕关节的姿势改变时可引起正中神经形状的改变,大多数检查者采用自然姿势。探头压迫皮肤时可导致神经变形,但幅度不大。正中神经经过腕管时形状会发生改变,横切扫查其接近腕管时是圆形,在腕管内为椭圆形甚至有时是扁平状。
正中神经在屈肌支持带深部向远侧走行,变得难以显示,在腕管远侧由于神经的位置更深且与探头不垂直,检查的难度增加,信噪比减低,仔细追踪可以发现神经分为多个小支,并可一直追踪到手指处。探头自腕关节向近侧移动时可见神经向指浅屈肌腱深部走行,在这些肌肉深部神经不再扁平,有时呈三角形,回声更明显。
肌腱与神经的鉴别较简单,活动肌腱时可见移动,纵切扫查时肌腱的运动一般不会弄错,横切扫查,当手自由活动时可以明显看到正中神经的运动。手指做弹钢琴动作时,可见肌腱挤压和撞击神经。当腕关节屈曲且指关节完全屈曲时,可见正中神经在腕管内被肌腱包围。
3.尺神经 尺神经在上臂上1/3处与位于外侧的肱动脉相邻,在该处较容易发现。尺神经向下内侧行走进入肘管,在肘部,尺神经位于肱骨内侧髁后方的沟内,然后沿前臂内侧下降,位于尺侧屈腕肌深方,在下2/3与尺侧屈腕肌腱及尺动脉内侧紧邻。(www.daowen.com)
超声检查尺神经时,受检者可以平躺或坐位,一般以仰卧为最佳体位,前臂置于头上,屈肘70°。该体位下患者和检查者均较舒适,但要注意确认患者是否有肩部疼痛。该体位可以较容易找到尺神经沟,尺神经在肱骨内侧髁、前臂与尺动脉伴行后在肘关节下方5cm 处最容易发现。确定尺神经的蜂窝状结构后,可以向近侧追踪至肘管内,从肘管向远侧追踪可达尺神经管,向近侧追踪可达腋窝。在肘关节处尺神经病变的病例,通常在内侧髁及其近侧和远侧2~3cm 处测量神经的直径(纵切)和横截面积,不同检查者之间有很好的一致性。
4.桡神经 超声检查桡神经时,可以让患者平卧,手臂横置于腹部,很容易在肱三头肌内侧和外侧头附近的肱骨桡神经沟内追踪到。将手臂平放后向远端延伸可见桡神经在肘部肱桡肌深面发出桡浅与桡深神经分支,当然我们也可以在前臂旋后肌管内检出桡深神经,在前臂下1/3处在桡动脉的桡侧检出桡浅神经,桡浅神经可一直追踪至虎口处的主要分支。检查桡神经浅支时可嘱患者手掌向下置于检查台上。横切扫查时,可以在前臂后外侧桡骨远端上方9cm 处看到桡神经浅支,发现神经后,可以向近侧追踪至肘窝或向远侧追踪至腕关节处。
5.下肢坐骨神经、腓总神经、胫神经的超声检查 坐骨神经是最长的周围神经,经梨状肌下孔出盆腔,在近腘窝处分为腓总神经和胫神经,超声很容易显示分叉处,在腘窝内腓总神经沿着股二头肌内侧缘到达腓骨头,在此很容易发现腓总神经,向近端扫查至腘窝上角即可发现坐骨神经分叉处,再向近端扫查就会比较容易追踪坐骨神经主干。
超声检查时,患者取俯卧位,膝关节伸直,横切时可以在腘窝很容易找到坐骨神经,位于腘血管外侧,股二头肌(外侧)深部、半膜肌及半腱肌(内侧)之间,可见其在腘窝内分为腓总神经和胫神经。胫神经伴行腘动脉下行至内踝与趾长屈肌腱及胫后动、静脉相邻。腓总神经向外下方走行,穿越股二头肌肌腱后,绕行腓骨小头,于此分出腓浅与腓深神经。腓深神经穿行腓骨长肌腱深面后与胫前动脉伴行下行至足背,腓浅神经走行于腓骨长肌深面,于小腿中段处自腓骨长肌与趾长伸肌间隙中穿行至体表,向远端可一直追踪至外踝。也可以先找到腓骨头,然后在腓骨头附近找到腓总神经,可以在该处测量然后向近侧或远侧追踪。在踝部,胫神经可以较容易在内踝处找到,与趾长屈肌腱及胫后动、静脉相邻。
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