目前不论是在临床诊疗实践还是司法鉴定实践，对于涉及周围神经损伤的伤者，进行神经电生理（肌电图）检查已成为普遍的共识。但是，对于法医学鉴定实践中肌电图检查究竟该选择哪些具体项目，以及应该在何时机进行检测，大部分司法鉴定人的认知还存在不足，选择方面也比较被动，基本上都是以临床已经提供的检测报告为依据，不能根据鉴定实践的需要提出自己的意见。下文中编者将就法医学鉴定实践中肌电图检测时机、检查项目等加以介绍。

（一）肌电图的检查项目

首先，必须明确的是，现行法医学鉴定两大标准对于周围神经损伤的鉴定，均有非常高的要求，需要鉴定人对神经损伤的定性、定位、定量均作出准确判断，因此肌电图检查项目的选择，事实上应以满足上述要求为依据。

（1）对于累及运动功能的周围神经损伤，不管是混合性神经还是纯运动神经，必须常规进行针极肌电图和神经传导检测。为对神经损伤节段做出精准定位，针极肌电图检测选取的肌肉，应当包括神经损伤节段以上至少一块正常肌肉（且最好为最邻近损伤节段的肌肉），损伤节段以下至少两块异常肌肉（其中一块肌肉为最邻近损伤节段的肌肉），同时，编者建议应当对各神经关键的“分水岭肌肉”进行检测。不同神经的分水岭肌肉如何选择，可以参考表4-1和附录3中常见周围神经分水岭肌肉的示意图。

表4-1　肢体常见周围神经的分水岭肌肉

注：*肌电图证实该肌肉受累或损伤节段在神经发出该肌肌支的水平以上。

分水岭肌肉是编者近年来通过大量实践和研究提出的一个概念，是周围神经损伤法医学鉴定中一个非常重要的概念或者理论。进行分水岭肌肉的针极肌电图检测，对于神经损伤节段的精准定位意义重大，同时亦与神经损伤的定性、定量有重要的参考价值。识别分水岭肌肉有无失神经损伤，可以确保满足两大法医学鉴定标准对周围神经损伤鉴定的要求。例如，在《损伤》中条款规定，桡神经、正中神经或尺神经在肘部以上损伤、遗留肌瘫（肌力3级以下），即构成重伤二级。在《致残分级》中条款规定，“四肢重要神经损伤（上肢肘关节以上，下肢膝关节以上），遗留相应肌群肌力3级以下”，则达到九级伤残。因此，必须判断上述神经损伤的节段是否符合肘部/肘关节以上、膝部/膝关节以上。然而，所谓的肘部/肘关节以上、膝部/膝关节以上，具体平面在哪个解剖节段，并未规定，而且不同的神经各自损伤平面是否一致，也无规定。根据标准制定者在制定标准相应条款时的理念，我们认为所谓肘部/肘关节以上、膝部/膝关节以上的神经损伤，是指神经损伤除累及手/足功能，还累及手/足近端大关节功能。举例而言，上肢桡神经损伤，如果既累及手指伸直活动功能，同时累及腕关节背伸功能，则符合肘部/肘关节以上的损伤，根据桡神经分水岭肌肉示意图可知，其实际损伤平面在发出腕长伸肌肌支水平之上，即在肱桡关节平面以上。下肢腓总神经损伤，如果既累及足趾背伸活动功能，同时累及踝关节背伸功能，则符合膝部/膝关节以上的损伤，根据腓总神经分水岭肌肉示意图可知，其实际损伤平面在发出胫前肌肌支水平之上，即约在腓骨近端1/4处或腓骨颈略下方处。

针极肌电图检测应当获取不同肌肉状态下的观测指标，包括插入电位、自发电位、轻收缩MUP、最大用力收缩的募集。运动神经传导检测应当包括损伤节段以远目标肌肉的CMAP 波幅、潜伏期和运动神经传导速度。

（2）对于累及手指掌侧皮肤感觉功能的神经损伤，应当进行相应神经（桡侧三指半选择正中神经，尺侧一指半选择尺神经）的感觉神经传导检测，并获取感觉神经传导速度、SNAP 波幅和潜伏期，必要时应当获取健侧的检测结果予以对照。

（3）如需对神经近端损伤或中枢损伤进行鉴别判断时，可以增加F 波、H 反射、体感和运动诱发电位检测。

（二）肌电图检查的时机

周围神经损伤案件，如果涉及他人故意伤害，可以根据案件的刑事侦查需要，伤后任意时间先行根据“四肢重要神经损伤”评定轻伤二级。当然，如果鉴定时间在伤后3周以内，肌电图检查可能尚无法提供充分的证据，因此仅根据临床病史记载认定四肢重要神经损伤，需要病史中有充足的证据，如开放性损伤，伤后立即出现重要神经损伤的临床表现，且经临床手术探查证实相应神经损伤。

不论刑事案件还是民事案件，周围神经损伤后均需评定相应功能障碍程度，因此与其他涉及人体功能评定的法医学鉴定案件类似，一般均需等待神经支配功能恢复到一定程度方可进行鉴定。司法部部颁规范《周围神经损伤鉴定实施规范》中对周围神经损伤的鉴定时机作出相应规定，即“周围神经损伤后遗功能障碍的鉴定应待医疗终结后，神经损伤后遗功能障碍相对稳定时进行”。

肢体各周围神经损伤后恢复达到功能相对稳定所需的时间，与神经损伤的节段、损伤类型、损伤程度、伤后治疗情况、个体因素等均有关系。因此，任何一部规范或标准，均无法对全部周围神经各种损伤情形的鉴定时机作出准确规定。一般而言，神经近端损伤恢复时间长于远端损伤；损伤程度（如按照Sunderland 分类法）越重，恢复时间越长；神经断裂伤或遭受严重卡压的神经损伤，经过修复手术或压迫松解术后方能进入正常恢复节段，恢复时间应从手术后计算。根据大量的鉴定实践和专家意见，一般认为，单神经肢体远段损伤后/手术后3～6个月可行鉴定，单神经肢体中段损伤/手术后6～9个月可行鉴定，臂丛、腰骶丛神经伤后/手术后9～12个月可行鉴定。编者建议，除掌握上述判断方法以外，还应比较鉴定前3个月左右和鉴定时的临床表现（受累肌肉肌力）和肌电图检查，如果没有明显的恢复，可以说明神经损伤后的功能恢复已接近稳定状态，符合鉴定时机。

当然，在编者遇到的很多周围神经损伤重新鉴定案件中，由于案件的争议导致诉讼延长，伤后2年左右再行重新鉴定的案件不胜枚举。而伤后2年与伤后半年、1年相比，大部分案件的神经功能都得到一定程度的恢复，从而对鉴定意见造成影响。长时间的神经功能恢复导致鉴定意见改变，实际上是符合周围神经损伤后预后、转归规律的。然而，在鉴定实践中，因为案件诉讼时效的缘故，大部分案件在伤后半年到1年时间进行首次鉴定仍然符合鉴定时机的要求。

肌电图检查作为周围神经案件鉴定中最为重要的证据之一，应当认识到它的两面性，既有公认的客观性，也有诸多不确定的主观性。因此，司法鉴定人必须熟悉肌电图检查项目的选择依据和检测时机，不加鉴别的完全采信他人出具的肌电图报告，极有可能导致自己鉴定意见的失准。就如同对待各类骨折损伤案件中影像学资料的态度，如果鉴定人认为肌电图项目不够全面，不足以作为司法鉴定的依据，应当明确告知当事人再次进行肌电图检查的增补项目和检查时机（参考表4-2列出的复查肌电图的常见情形）。当然，再次补充检查存在一定风险，司法鉴定人必须熟悉应当增补的检查项目以及司法鉴定人所在地区值得信赖的检测结构，否则当事人自行选择机构（有可能是检测可信度不高的机构）、随意选择检查项目，补充检测结果仍然难以采信，则会将鉴定人置于尴尬的境地。

表4-2　复查肌电图的常见情形

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（三）肌电图检查的适应证、禁忌证和并发症

肌电图检查的适应证、禁忌证和并发症，是肌电图检查实施人员必须掌握的内容，考虑到国内已有部分机构司法鉴定人自己开展肌电图检查，以及前文所述司法鉴定人有可能提出再次补充检查的可能，因此下文对适应证、禁忌证和并发症简单加以介绍。

1.肌电图检查的适应证

（1）脊髓前角细胞的损伤，如运动神经元病、脊髓灰质炎损伤等。

（2）神经根和神经丛的损伤，如颈椎病、腰椎病、臂丛和腰骶丛神经根的损伤，马尾神经损伤等。

（3）单神经的损伤，上、下肢各主要神经损伤。

（4）神经-肌接头的损伤，如重症肌无力、肌无力综合征、肉毒素中毒等。

（5）肌肉的损伤及恢复，如各种肌炎、肌营养不良、肌强直症、判断肌萎缩的性质、判断肌肉断伤后修复是否成功等。

由于针极肌电图毕竟属于有创操作，检查过程中会给受试者造成一定疼痛，有些受试者可能因痛感明显而难以完成检查，因此在进行检查前，编者建议先行无创的神经传导检测，根据其检查结果对神经损伤作出初步的判断，然后针对性地选择关键肌肉（如不同神经的分水岭肌肉）进行针极肌电图检查，从而尽量减轻受试者的痛苦和检查风险。

2.肌电图检查的禁忌证　开始进行针极肌电图检查前，检查者应当仔细、全面评估受试者的情况，尤其对于有无相应的禁忌证进行仔细询问。并在检查前充分与受试者进行沟通，包括拟针刺肌肉的数量、疼痛感觉和收缩肌肉的预先准备等，尤其是针刺时的疼痛，进针前务必告知受试者针的长度不是决定疼痛的程度，而肌肉放松程度和配合程度才是决定检查时间长短和疼痛程度的关键。在进行针电极检查前，检查者应当预先指导受试者完成目标肌肉的不同力量的收缩练习，从而更加有效地完成募集检测。

（1）已安装心脏起搏器的患者禁忌检查。

（2）有严重出血性疾病的患者禁忌针极肌电图检查。

（3）同时使用高频手术设备时禁忌检查。

（4）心脏除颤时禁忌检查。

（5）有严重传染病的患者禁忌用重复针电极进行肌电图检查。

（6）有感染灶的地方禁用针极肌电图检查。

（7）检查过程中发现受试者难以耐受者果断终止检查并在报告中说明。

3.肌电图检查的并发症　熟练的检查者进行针极肌电图检查的时候罕有并发症的出现。针极肌电图检查的并发症包括出血、晕针、感染，以及针极意外地刺入所检查肌肉以外的组织里，可能会导致附近神经和大血管的损伤、气胸等。尚在学习初期的检查者务必在高年资熟练医师的亲自指导下进行操作，且从肢体大肌肉开始学习针电极的操作方法，熟练后再学习小肌肉的检查。