图2-7　尺神经

尺神经（ulnar nerve）是臂丛神经到臂部的一个较大的分支。起于臂丛内侧束。臂丛内侧束在腋部分出组成正中神经的内侧根后即分出尺神经。其神经纤维主要来源于第7、8颈神经和第1胸神经的纤维，从神经来源看，与正中神经呈同源性，因此两者在前臂段和腕部的交通支，在一根神经损伤后很容易通过另一根神经代偿改善功能。尺神经（图2-7）自胸小肌下缘发出后，开始在腋窝行于腋动、静脉之间，至上臂上部，尺神经位于肱动脉内侧，与正中神经、血管、臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经共同行于神经血管鞘内。在上臂中上部喙肱肌止点处（相当于肱二头肌中点）尺神经离开神经血管鞘，与尺侧上副动脉伴行，穿过臂内侧肌间隔进入其后。于肱二头肌内侧、肱三头肌内侧头的前面斜向下行至肱骨内上髁的后面，然后进入肱骨内上髁及鹰嘴之间的尺神经沟，在该部，尺神经被深筋膜固定在肱三头肌上。尺神经在肱三头肌表面通过达到肱骨内上髁后面，出神经沟后，开始在肱骨和尺侧屈腕肌尺侧头之间，之后位于尺侧屈腕肌的深面。至前臂部行于指深屈肌和尺侧屈腕肌之间。在前臂上半部尺神经位于指深屈肌的表面，至前臂下半部位于尺侧屈腕肌的桡侧，仅被皮肤和筋膜覆盖。尺神经继续下行，于腕横韧带和腕掌侧韧带、掌短肌之间通过，经豌豆骨桡侧入掌，分为掌深支和掌浅支。掌浅支在掌短肌下缘又分为两支掌指神经，分别支配小指尺侧和环指、小指相对缘皮肤。掌深支继续下行支配小指外展肌、小指对掌肌，之后继续向桡侧进入屈肌腱深面的掌深动脉弓的凹侧，发出分支支配全部骨间肌和第3、4蚓状肌，最后以终丝的形式终止于拇内收肌和拇短屈肌深头。

尺神经和正中神经类似，在腋部和上臂部无分支。在前臂也只有供应尺侧屈腕肌和指深屈肌尺侧半两个肌支。尺神经主要支配手部的内在肌，包括小鱼际群，第3、4蚓状肌和所有骨间肌、拇内收肌及尺侧一个半手指皮肤感觉。尺神经支配肌肉（包括分水岭肌肉）、各肌支发出节段详见附录3示意图。

（一）尺神经重要分支的解剖节段

尺神经和正中神经类似，在腋部和上臂部无分支，其在前臂段也只发出两个肌支，尺神经的分支集中于腕部以下发出。因此，腕部损伤的鉴定，一定要密切注意是否存在神经损伤，避免尺神经深支损伤的遗漏（参考第8章相关案例报道）。

1.尺神经在前臂的肌肉分支

（1）尺侧屈腕肌肌支：系尺神经的第一分支。一般为2～4支。其第一分支一般于肱骨内上髁上1cm 至肱骨内上髁下4cm 范围内发出，以肱骨内上髁下3cm 处为最多。最远的分支可于肱骨内上髁下10cm 处自尺神经主干发出。低于此节段的尺神经损伤，基本不会引起屈腕功能障碍。

（2）指深屈肌肌支：尺神经一般在肱骨内上髁下4～10cm 处发出分支支配指深屈肌尺侧半，负责第4、5指的远侧指间关节屈曲功能。

2.尺神经在腕部的分支　尺神经主要的分支均集中于腕部发出，其主干在穿过豌豆骨和钩状骨之间（又称Guyon 管）后分成深支和浅支。分支点一般在桡骨茎突下4～20mm 处。尺神经深支继续向下并转为向桡侧走行时逐步分出小鱼际肌各肌支（包括小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌肌支），支配背侧四块骨间肌和掌侧三块骨间肌的肌支，第3、4蚓状肌肌支，终末支止于拇收肌和拇短屈肌深头。浅支又分为两支指掌侧固有神经，一支分布于第5指掌侧的尺侧缘，另一支分布于环指和小指掌侧的相对缘，并转至背侧分布于两指中节、末节背侧的皮肤。

尺神经在前臂远端和腕部另有两根重要的感觉支，即尺神经手背支和尺神经掌皮支。尺神经手背支在豌豆骨近端5～10cm 处自尺神经主干发出，该支分出后行于尺侧屈腕肌与尺骨之间，绕豌豆骨内侧转向背侧，下行达手背，于此发出多条小支到手背皮肤。尺神经掌皮支发自前臂中点以下，发出后继续下降至尺动脉前面，并同其相伴进入手掌，分布于手掌小鱼际的皮肤。

（二）尺神经损伤

1.与尺神经损伤有关的解剂

（1）上臂部：①在上臂尺神经比较浅，容易受伤。②在喙肱肌止点上方，尺神经同肱动脉、正中神经和臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经共同位于一个神经血管鞘内。因此在该部位常见到联合神经血管伤。在该部的腋动脉或肱动脉的血管瘤常可造成神经受压。③在肱骨下端的上方，尺神经被肌肉较好地保护起来，免受骨折的伤害。④尺神经在肱骨内上髁部位紧贴肱骨，肱骨髁和内上髁骨折容易伤及尺神经。

（2）肘部：在肘部尺神经同肱骨内上髁、尺骨鹰嘴及肘关节内侧关系密切。如果内上髁变短、变圆，当肘关节屈曲时神经很容易向前移位，尺神经的反复脱位即可导致创伤性尺神经炎；在肱骨内上髁后面尺神经位置很浅，容易遭受外伤。

（3）前臂上3/4部位：该部尺神经被覆盖于尺侧屈腕肌下面，并被指深屈肌保护。因此，该部尺神经不易被尺骨骨折所伤。但该部的刺伤常可能损伤神经。(www.daowen.com)

（4）前臂下1/4部位：①尺侧屈腕肌以窄腱止于豆状骨，尺神经和尺动脉从其下钻出，然后位于尺侧屈腕肌腱和环指、小指指浅屈肌腱间。因此，该部尺神经位置较浅，容易受伤。②前臂下端，指深屈肌已移行为肌腱，失去了对神经的保护作用，因此该部的尺骨骨折可能会累及神经。

（5）腕和手部：在腕部，尺神经位于屈肌腱膜（腕横韧带）浅部，并行于豌豆骨和钩骨之间，该部尺神经被牢固地固定在厚厚的筋膜下及豌豆骨和钩骨组成的狭窄骨通道内，在此神经容易受伤，如钩骨骨折即可造成尺神经深支损伤，从而导致手内在肌的全部瘫痪。

2.尺神经容易受伤的部位及原因　尺神经可因臂丛的损伤、尺神经行经狭窄通道的神经炎（如肘管综合征）、锐器伤、肘关节的骨折和脱位、腕部骨折等而致伤。尺神经在上臂部很少受伤。最常见的受伤部位是肘部尺神经沟和腕部Guyon 管。

（1）上臂部：①由于神经位置较浅，上臂内侧的刀伤、撞伤及手术中使用止血带不当均可使尺神经损伤；②由于该部神经血管关系密切，腋窝出口处的腋动脉或肱动脉的动脉瘤均可造成尺神经受压；③肱骨髁或肱骨内上髁骨折可累及尺神经。

（2）肘部：①该部尺神经和肱骨及肘关节关系密切，肱骨下端骨折、肘关节脱位、尺骨近端骨折即可能伤及尺神经。②在肘部，尺神经从肱骨内上髁、尺骨鹰嘴、肘关节内侧副韧带和内上髁同尺骨鹰嘴间的腱膜弓围成的通道（即肘管）中通过，由于肘管在肘关节屈曲时和尺侧屈腕肌收缩时变窄，因此长时间屈肘会导致尺神经麻痹，即肘管综合征。其他导致肘管变窄的因素，如骨赘、内侧副韧带增厚等均可引起肘管内尺神经卡压。③肘关节区域的良性肿瘤，如腱鞘囊肿、脂肪瘤及其他软组织良性肿瘤可以压迫尺神经。

（3）前臂部：该部下1/4部位由于尺神经和尺动脉关系密切，且位置表浅，神经容易受到刀伤，且常常合并有血管和肌腱损伤。尺骨下端骨折也可累及神经。

（4）腕部和手部：①腕部神经位置较浅，容易受伤；②在该部由于尺神经位于豌豆骨和钩骨之间，因此，该部的损伤（如骨折、血肿、组织水肿、瘢痕挛缩等）和占位性病变容易压迫神经。

3.尺神经损伤后的症状和体征　尺神经在不同平面损伤，其表现出来的症状和体征是不一样的。在肘关节以上受伤时，所表现的症状和体征包括：因尺侧屈腕肌和指深屈肌尺侧半瘫痪而致屈腕力减弱，手向尺侧屈的动作消失。手部的症状包括：拇内收肌瘫痪，拇指丧失内收能力，夹纸试验阳性（即用拇指和示指夹纸片时，拇指不能内收，而其指间关节显示屈曲的特征姿势，并且夹持力非常弱）。小鱼际肌、骨间肌，尤其是第一骨间肌瘫痪，发生明显萎缩。小指和环指丧失握持能力；因第3、4蚓状肌瘫痪，其屈曲掌指关节、伸指间关节的功能丧失，而正中神经支配的指浅屈肌（近侧指间关节屈曲）和桡神经支配的伸指肌（掌指关节伸直）功能正常，从而导致小指和环指的指间关节呈屈曲状，两指的掌指关节呈过度伸直状，从而呈现出典型的“爪形手畸形”；因拇内收肌、骨间肌及小指展肌瘫痪，使各手指不能内收和外展，为尺神经损伤后的重要特征。

尺神经损伤后的感觉障碍区包括小指全部、环指尺侧半以及手掌尺侧区和手背尺侧区，表现为感觉麻木、消失。由于手背尺侧感觉为尺神经手背支支配，因此手背尺侧皮肤感觉是否正常，对于尺神经损伤具有重要的定位价值。尺神经损伤后，相应的皮肤会变薄，有时皮肤皱褶加深，但没有正中神经的交感神经功能损害那么严重。“爪形手”是尺神经损伤后特有的手部畸形，早期屈曲的小指和环指尚可被动伸直，但到了晚期，由于失去对抗的肌肉发生挛缩，加之关节周围的组织挛缩，最终导致患指僵硬、不能活动。

4.尺神经各支配肌肉的代偿及检查

（1）尺侧屈腕肌瘫痪后，由于桡侧屈腕肌和掌长肌的作用，屈腕功能障碍不明显。但令患者对抗阻力屈腕时，尺侧屈腕肌腱的收缩既不能看到也不能摸到，且腕关节呈偏向桡侧的屈腕。

（2）指深屈肌可以借助对抗阻力时屈曲末节指间关节进行检查，但由于前臂部肌纤维的连带关系，有时中指屈曲也可带动环指屈曲，此时应进行单指检查方可区别。

（3）拇内收。所谓的真正的拇指尺侧内收是指将桡侧外展或掌侧外展的拇指拉向第二掌骨的桡侧，与示指同处于手掌面。这个动作是由拇内收肌完成的。但是屈拇短肌可以协助拇内收肌。当尺神经损伤，拇指内收动作可由正中神经支配的拇短展肌的大部分中间纤维所完成的拇内收的动作。但其必须同时将拇指拉离手掌。当检查拇内收动作是否由尺神经支配的肌肉完成时，必须设法排除拇短展短肌的这种内收动作。此时应要求患者在努力完成拇指向尺侧内收时，始终保持拇指同手掌间的接触。拇内收的另一个代偿动作是由拇伸长肌和拇长屈肌完成的。拇长伸肌可以将拇指从桡侧外展位拉向第二掌骨的桡侧缘，而拇长屈肌再将拇指从该位置拉向手掌，但同时将拇指末节屈曲。因此，如果在检查患者拇内收功能时，见到收缩的拇长伸肌肌腱和拇指末节指骨屈曲时，可以判定该拇内收动作为代偿动作。

（4）骨间肌的检查通过以下方法进行：在用力外展示指时，可以摸到第一骨间肌的收缩。但如果怀疑尺神经损伤，检查时发现第一骨间肌功能存在时，应想到有正中神经异常支配的可能；检查中指是否可以在手的平面内围绕中指的中线做左右运动。检查骨间肌的指内收、外展功能时，为排除伸指总肌和屈指肌的代偿动作，应保持手指紧贴平面进行活动。

（高　东　夏　晴　陆九州　蒋军健）