图2-6　正中神经

正中神经（median nerve）由两根组成，即外侧束的内侧根和外侧根。其中内侧根较小，起于臂丛内侧束，其纤维来自第8颈神经、第1胸神经根的纤维。外侧根较大，起于臂丛外侧束，其纤维主要来自C5～C7神经根的纤维。两根先是挟持腋动脉下行，于腋动脉的上1/3处，内侧根开始跨越腋动脉，至腋动脉下部，相当于胸小肌的下缘处，内侧根与外侧根汇合成正中神经主干。正中神经主干（图2-6）继续下行，在腋窝出口至肘窝段，正中神经与腋动脉、肱动脉关系密切，紧密伴行。在肱二头肌内侧沟内，正中神经沿肱动脉内侧下行至肘窝。在肘窝部，正中神经位置较深，仍与肱动脉伴行。其外侧为肱二头肌肌腱，内侧为旋前圆肌，后侧为肱肌并与肘关节以此相隔。之后，正中神经继续向下，经旋前圆肌两头之间至前臂。正中神经从旋前圆肌两头间穿出后，位置较深。开始走行于指浅屈肌连接肱骨、尺骨和桡骨附着部的腱弓下，之后位于指浅屈肌和指深屈肌肌腹之间，并分出分支支配指浅屈肌。随着指浅屈肌逐渐变窄，并移行于肌腱，正中神经从其肌腱的桡侧缘下显现，并走行于指浅屈肌腱和桡侧屈腕肌腱、掌长肌腱之间。至前臂的下1/3处，正中神经浅出，并立即转至指浅屈肌腱的尺侧缘。在腕部正中神经进入腕管，位于腕横韧带与屈指肌腱之间。在腕横韧带的远侧，于掌腱膜深面入手掌后便分成终支。通常分为三支，即外侧支（又称桡侧支）、中间支和内侧支（又称尺侧支）。各支均为混合神经。外侧支较粗，其先分出鱼际支。该支于鱼际肌尺侧，在屈肌腱膜下缘和鱼际肌最内侧腱膜附着点间以一定角度返折回来，先于拇短屈肌表面穿过，到拇短展肌内缘，然后经其深面终止于拇对掌肌。行程中陆续发出分支支配大鱼际各肌。由于此支向桡侧并返行向近端，故又称为“返支”。正中神经返支发出的部位，外科称之为“禁区”。其相当于鱼际区的近侧半，或腕横韧带远侧缘至拇指的区域。外侧支发出鱼际肌支后，再发出支配拇指尺侧及示指桡侧的掌侧指神经，其中至示指的分支发出一支支配第一蚓状肌。正中神经中间支和内侧支又分成三条指掌侧总神经，沿手指相对缘至指尖，支配示指、中指和环指桡侧皮肤。其中第2指掌侧总神经，还分出一支支配第2蚓状肌。

正中神经和桡神经类似，均为法医学鉴定最常见的上肢三大神经之一，同样为方便读者一目了然正中神经的支配肌肉（包括分水岭肌肉）、各肌支发出节段，特整理出正中神经支配肌肉示意图（详见附录3）。

法医学鉴定实践中，对于正中神经损伤节段的定位要求非常高，不仅需要准确判断损伤节段以明确与原发损伤的关系，也需要根据准确的定位判断累及哪些运动功能，从而才能适用相应的鉴定条款得出鉴定意见。熟悉正中神经重要肌支发出的解剖节段，将有助于鉴定人对正中神经损伤进行准确的定位。另外，由于《损伤标准》中对于手指掌侧皮肤感觉的鉴定亦有专门要求，因此下文中正中神经重要的感觉分支亦加以介绍。

（一）正中神经重要分支的解剖节段

正中神经在上臂部没有肌支发出，其分支主要集中于肘横纹下至前臂下段和腕以下两个部位。正中神经在前臂段至肌肉的分支均从神经内侧发出，而腕以下分支均从神经外侧发出。

1.旋前圆肌肌支　旋前圆肌肌支是正中神经的第一个运动分支，其常有多个分支，一般2～4支。该分支一般于肘窝上方由正中神经干发出。据Sunderland 对20具尸体的解剖结果显示，该分支可由正中神经的肱骨髁上、平髁和髁下不同点发出，其出现率分别为40%、20%和40%。据Di Dio 和Dangelo's 统计，所有分支的发出点与肱骨髁的关系为髁上、平髁和髁下分别为57.5%、13.2%和45%。该分支自神经干发出后于旋前圆肌的外侧缘进入肌肉。

2.桡侧腕屈肌肌支　多数为单支，少数为两支，该分支多数于肱骨髁下起于正中神经主干。可以独立发自神经干，也可以和其他肌肉分支共干或共起点。如旋前圆肌、指浅屈肌和指深屈肌等。前臂近端的正中神经损伤，极有可能累及桡侧腕屈肌肌支，从而导致腕关节屈曲受限。在法医学鉴定中，如果尚存在引起腕关节被动活动受限的基础，则可以采用“查表法”综合考虑屈腕肌力减退和腕关节被动受限的整体功能障碍程度。

3.指浅屈肌肌支　多数为多支，一般为2～7支不等。绝大多数发自正中神经主干，也有少数发自骨间前神经。一般于旋前圆肌分支下方近肘关节处发出，其第一支绝大多数发自肱骨髁下平面，最远的分支一般支配示指指浅屈肌，该肌分支的最高和最低平面分别为肱骨髁下7mm、201mm。

4.指深屈肌肌支　由多支供应，一般为2～6支不等。多数发自骨间前神经。

5.拇长屈肌肌支　由多支供应，一般为2～6支。多数发自骨间前神经，极少数发自正中神经主干。

6.前臂骨间前神经（anterior interseous nerve of forearm）该神经于正中神经穿过旋前圆肌两头之间时，由神经干的背侧发出（图2-6），是正中神经在前臂段的一根重要分支。这根神经与前臂骨间后神经的命名很相似，但实际上两者有一个非常重要的解剖不同。前臂骨间前神经是正中神经在前臂发出的独立分支，另有正中神经主干继续下行至手部。而前臂骨间后神经（又称桡神经深支），是桡神经主干在前臂段的直接延续。前臂骨间前神经支配拇长屈肌、指深屈肌桡侧半和旋前方肌。据Sunderland 统计，该神经自正中神经干分出部位在肱骨髁下2.3～8.0cm 处，平均5.1cm。骨间前神经分出后与骨间前动脉伴行，于前臂骨间膜掌侧，经指深屈肌与拇长屈肌之间下降，达旋前方肌的深侧进入并支配该肌。骨间前神经在其起始部即发出分支支配指深屈肌桡侧半和拇长屈肌全部。当然，正中神经所支配屈肌的具体神经来源，可能存在一定变异。例如，指深屈肌桡侧半和拇长屈肌的肌支，也可能发自正中神经主干，而非骨间前神经。

7.指掌侧总神经　为正中神经的终末支。其经腕横韧带深侧入手掌，分为3条指掌侧总神经，位于掌腱膜与掌浅弓的深侧，屈指肌腱的表面。其分支部位于桡骨茎突下19～60mm 处不等。

第1指掌侧总神经：发出返支支配大鱼际肌诸肌，即拇短展肌、拇对掌肌及拇短屈肌浅头。其分支均于桡骨茎突下发出。在此神经有细支与尺神经的掌深支连接，形成所谓鱼际袢，可使鱼际肌获得正中神经和尺神经双重支配。解剖学研究发现，拇短展肌受正中神经支配者占36%，受尺神经支配者占48%，受双重支配者占17%；拇短屈肌受正中神经支配者占95%，尺神经支配者占2.5%，受双重神经支配者占2%；拇对掌肌受正中神经支配者占83%，受尺神经支配者占9%，受双重神经支配者占7.5%。这种变异对临床诊断是十分重要的。在正中神经损伤后，这些肌肉中的某些肌肉可以不发生瘫痪。如果没有上述知识，常常导致诊断错误。第1指掌侧总神经的末端分为三支，即指掌侧固有神经。为三支中最外侧一支，分布于拇指的桡侧缘，达远侧端的皮肤，分细支分布于拇指指端掌面及末节背侧的皮肤。中间的掌侧固有神经，分布于拇指尺侧缘的皮肤，也有分支到拇指末节背面皮肤。内侧的指掌侧固有神经，分布于第2指掌面桡侧缘的皮肤，并发出1～3支分支配第1蚓状肌，此外也有分支分布于第2指中节及末节背侧皮肤。

第2、3指掌侧总神经：第2指掌侧总神经至第2与第3指之间，发出1～2分支支配第2蚓状肌。第3指掌侧总神经至第3与第4指之间，有时分支至第3蚓状肌。此两支指掌侧总神经，在掌指关节的近侧，各分为两条指掌侧固有神经，分布于示指、中指与环指相对缘的皮肤。

（二）正中神经损伤

正中神经损伤是较常见的神经损伤，其在各种神经损伤中居第二位，发生率为20%左右。

1.和正中神经损伤有关的解剖　正中神经损伤和其解剖特点有着密切关系，和神经损伤有关的解剖包括以下内容。

（1）正中神经在肘关节附近和腕关节处位置最表浅，在该处神经更容易损伤。

（2）正中神经自腋窝至肘窝始终与腋动脉和肱动脉紧紧地伴行在一起，共同组成神经血管束，为此在该区内常常发生神经血管的联合损伤，一旦外伤致此两处血管损伤，应当重视正中神经有无损伤。在该区还有可能因血管瘤而致神经受压。此外，当手术需要在该区结扎血管时有可能将神经连同血管一起钳夹或结扎，导致神经损伤。

（3）在腋窝及刚刚出腋窝处，正中神经和尺神经、肌皮神经关系密切，紧密伴行。在该区遭受火器伤时容易出现联合神经损伤。(www.daowen.com)

（4）正中神经和肱动脉一起在髁上韧带下通过，该部也是神经容易受损的部位。

（5）在肘窝部，正中神经和肱骨仅以肱肌相隔，当发生肱骨髁上骨折时，神经有可能受损。

（6）在前臂，神经位于前臂深肌和浅肌之间。在该部，神经还分出分支到指浅屈肌并被固定到该肌的深面。当在前臂手术中掀起指浅屈肌时，神经将随同肌肉向前移位，因此前臂探查手术时有损伤神经的可能。

（7）在前臂下端，神经借助拇长屈肌腱和指深屈肌腱与桡骨相隔。桡骨下端的骨折有可能导致正中神经不同程度的损伤。

（8）在腕部，正中神经位于由腕沟和腕横韧带形成的腕管中，其内还有多条屈肌腱。其中拇长屈肌腱和指深屈肌腱在深层，指浅屈肌腱在浅层，正中神经在浅层肌腱浅面。在该部，神经和肌腱常常同时受伤，伤后进行修复时，特别要注意区别神经和肌腱。在该部，正中神经通常由许多小束和较多的神经外膜结缔组织组成。这种结构特点使神经在腕管综合征时容易受累。

（9）在掌部，正中神经的鱼际支在屈肌腱膜和拇短展肌内缘间成角度行走，然后浅出，致使该部神经容易在较浅的损伤和手术切开皮肤时遭受伤害。由于该分支支配拇指三块重要的肌肉，加之修复难度大，因此一旦损伤将严重影响拇指的运动功能。在法医学鉴定中，和其他神经不同的是，正中神经和尺神经在腕掌部仍有重要分支，前者即为返支，后者为深支，所支配的肌肉都关系到手指的重要运动功能，因此即便损伤发生在腕掌部如此远端的部位，仍应重视有无相应神经损伤的判断。

（10）由于正中神经运动和感觉神经分支存在一定变异，有可能对准确定位诊断造成一定困难。更为重要的是，正中神经和尺神经之间亦存在交通支。例如，前文介绍的手掌部两神经形成的鱼际袢（Riche-Cannieu 交通支）。在前臂段，正中神经和尺神经也很有可能形成交通支，如Martin-Gruber 交通支和Marinacci 交通支（又称反Martin-Gruber 交通支）。解剖学研究发现，前臂段正中神经-尺神经之间的交通支，人群中的发生率为5%～40%，最高达57%。不熟悉这些交通支的存在，鉴定时就有可能遗漏神经损伤（参考第8章案例），从而作出错误的鉴定意见。

2.常见损伤的部位及原因

（1）上臂部：该部由于使用止血带不正确可以导致神经损伤；在处理肱动脉出血时，钳夹或结扎血管时将神经包含其中，导致神经损伤；肱骨骨折；腋动脉或肱动脉的血管瘤可导致神经损伤。

（2）肘部：由于神经和肱骨的解剖关系，当肱骨骨折或肘关节后脱位时可使正中神经受损。这种损伤可以是骨折或脱位时骨折断端对神经的直接损伤，也可以是在骨折时神经随骨折移位而移至骨折下端的后面，当骨折复位时而损伤神经。还有少数患者是由于局部血肿或纤维带挛缩压迫神经。

（3）前臂部：在该部神经位置较深，一般不易受伤。但当前臂部遭受刺伤或贯通伤时有时会伤及神经。另外，骨间前神经和尺桡骨关系密切，又紧贴骨间膜，因此前臂骨折容易累及骨间前神经。在前臂，正中神经自旋前圆肌两个头之间穿过并行于指浅屈肌纤维腱弓之下，神经容易被旋前圆肌压迫或当前臂用力时可将神经压于纤维腱弓硬缘上导致神经受伤（临床称为旋前圆肌综合征）。

（4）腕部：这是正中神经最易受损的部位，常常由割伤、桡骨下端骨折及腕管综合征致伤。

（5）手部：手部的刺伤和手术是导致掌部神经损伤的常见原因。此外，体力劳动者使用工具时，可因掌面反复受压导致神经损伤。

3.正中神经损伤的症状及体征　正中神经损伤后，根据损伤平面、损伤的程度及由正中神经支配的运动、感觉功能部分能被其他神经代偿的程度不同，其表现出的功能障碍也不同。当正中神经损伤位于神经第一分支的近端时，可以出现完全的正中神经损伤后的表现，如因旋前圆肌的瘫痪使前臂旋前障碍，因屈腕肌瘫痪致屈腕功能减退，而由于尺神经支配的指深屈肌（尺侧半）及尺侧屈腕肌仍然正常，因此当患者屈腕时会发生尺偏。手部的症状为拇指的活动障碍，包括拇长、短屈肌瘫痪导致拇指关节屈曲无力，拇对掌肌和拇短展肌瘫痪导致拇对掌不能和掌侧外侧不能。正中神经支配的指深屈肌桡侧半瘫痪可致示、中指不能屈曲远侧指间关节，指浅屈肌瘫痪可导致示、中、环、小指不能屈曲近侧指间关节。正中神经支配肌由于瘫痪而萎缩，手掌处的大鱼际肌萎缩表现出手掌平坦，称为“猿手畸形”，是典型的正中神经损伤体征。

正中神经损伤后的感觉障碍区包括桡侧三个半手指和手掌桡侧区。感觉障碍既可表现为感觉麻木、消失，也可表现出灼性神经痛。另外，由于正中神经通常伴有交感神经纤维，因此正中神经损伤后常伴有血管收缩、营养障碍的表现，如皮肤干燥、发绀、发冷、指甲起嵴而脆等。

4.正中神经各支配肌肉的代偿及检查　正中神经损伤后肌肉功能的丧失和有关的代偿动作，与正中神经损伤后随意运动受累的性质、范围及严重程度以及异常支配（如尺神经交通支）保留的肌肉功能状况有关。

（1）前臂旋前功能由旋前圆肌和旋前方肌共同完成。确定旋前圆肌功能状态的最可靠的方法是令患者做旋前动作，或者令患者保持旋前位置并对抗阻力时，摸旋前圆肌。但肱桡肌存在时，伤者也可完成部分旋前动作。有时尺侧伸腕肌和伸指总肌也可协助完成前臂旋前动作。但此时旋前动作显得笨拙，并常常需要借助重力作用完成。

（2）正中神经损伤后，屈腕仍能由尺侧屈腕肌完成，但常有尺偏动作。检查时可令患者用力屈腕时触摸桡侧屈腕肌腱来确定该肌的功能状态。

（3）拇指末节的屈曲动作由拇长屈肌来完成。拇长屈肌瘫痪后，患者伸腕并完全向桡侧外展拇指时，瘫痪的拇长屈肌可以被拉紧而引起拇指末节的屈曲动作。因此，为避免上述代偿动作，检查该肌功能时应使拇指尺侧缘紧贴示指桡侧缘，即处于拇指内收位，同时腕关节处于中立位，然后嘱伤者的拇指末节屈曲。

（4）拇指的掌侧外侧和对掌动作，是人手区别于灵长类动物手的重要功能。上述拇指动作实际上是拇对掌肌、拇短展肌和拇短屈肌的复合功能。需要注意的是，腕部正中神经损伤后，拇长屈肌功能正常可能参与代偿，或者由于存在尺神经的异常支配或者拇短屈肌深头的代偿。检查时应当要求伤者拇指在垂直于手掌的平面上完成。

（5）手指远侧指间关节的屈曲是由指深屈肌完成的。检查手指末节指间关节屈曲功能应各指单独进行，以避免邻指的代偿。检查时应保持腕关节于中立位，检查者充分固定被检指的掌指关节和近侧指间关节后，嘱伤者屈曲被检指的远侧指间关节。当正中神经完全损伤时，如果示指和中指仍能屈曲远侧指间关节，应考虑可能存在尺神经支配变异。

（6）手指近侧指间关节的屈曲是由指浅屈肌完成，全部为正中神经支配。由于近侧指间关节的屈曲可由指深屈肌代偿，应当按照以下方法进行检查。将患者手背平放于台面上，检查者用手将被检手指以外的其余各指伸直位固定于检查台上。此时令患者主动屈曲被检指即可。如果指浅屈肌功能正常，被检指的近侧指间关节屈曲但同时远侧指间关节处于伸直位，而且远侧指间关节可以被随意活动，使被检指有连枷关节的感觉。相反，如果指浅屈肌瘫痪或力量较弱，指深屈肌则发挥代偿而使手指的两个指间关节均屈曲，此时活动远侧指间关节时发现用力屈曲且无连枷感。正中神经损伤后，环指和小指的近侧指间关节仍可屈曲，应考虑尺神经交通支的异常支配。