造成肢体周围神经损伤的原因有很多，不同的原因可造成不同性质、不同程度的神经损伤，不同损伤原因所致的神经损伤，其临床治疗方案、最终预后也可大不相同。因此，充分了解神经的致伤原因，对于法医学鉴定中神经损伤程度、预后情况、因果关系等鉴定难点的解决，有重要作用。

肢体周围神经损伤的原因根据不同特点，可以有很多分类方法。例如，分为开放性损伤和闭合性损伤，或者分为直接损伤和间接损伤，或者分为医源性损伤和非医源性损伤，或者分为机械性损伤（牵拉伤、挫裂伤、切割伤、卡压伤、火器伤）、缺血性损伤、中毒性损伤、放射性损伤以及电击伤等。下文中编者就法医学鉴定实践中可能遇见的损伤原因分别阐述。

（一）神经牵拉伤

神经牵拉伤常见于臂丛神经损伤和肢体大关节脱位导致的神经损伤。由于上肢与躯干仅依靠锁骨和肌肉联系，活动性较大，而臂丛神经比较固定，最易遭受牵拉性损伤。新生儿产伤，工伤，交通事故和手术体位不当，外力作用于患者头部或肩部，头部向对侧偏斜或肩部向下坠落或两者同时发生造成颈肩分离动作，可使臂丛上部牵拉紧张或断裂，造成上臂丛损伤；当上肢强烈外展，或被牵扯向上，则臂丛下部牵拉紧张或断裂，其结果是下臂丛损伤。这种牵拉伤可发生在臂丛神经的椎间孔处，即神经根与脊髓的结合部，亦可发生于神经根、干、股、束等部分。肢体大关节脱位瞬间和长时间处于脱位状态可导致关节周围的神经发生牵拉伤。例如，肩关节脱位时，容易发生关节周围神经的原发性牵拉伤，尤其是腋神经，因为腋神经由臂丛后束分出，比较短而固定，从腋后经四边孔绕肱骨外侧至肱骨前方，当肩关节前脱位肱骨向前变位时，极易损伤腋神经。又如膝关节内侧脱位时，胫骨上端内移，腓总神经易受牵拉伤。周围神经遭受牵拉发生损伤的机制主要在于周围神经对于牵拉导致的张力增高非常敏感，周围神经遭受牵拉作用后，神经纤维会随之拉长，最终神经的损伤程度决定于牵拉力的大小和神经被牵拉变形的程度。神经牵拉伤既可引起神经轴突的完全或不完全断裂，也可以只引起束膜的变化。有研究认为，当束膜牵拉的长度增加达10%时，就会引起束膜通透性明显改变，如超过20%，则束膜通透性的改变不可逆转。神经的血-神经屏障功能发生故障，神经束膜内液中的水分及其水溶性物质、各种离子、原生质蛋白和神经内膜液中的血清白蛋白等，就会通过血-神经屏障漏出，使其束间压力增高，神经内局部电解质浓度发生改变，神经通透性增加，其结果是神经内水肿，纤维结缔组织增生，瘢痕形成，神经外膜增厚，神经变性，抑制或丧失神经功能。临床上这种病理变化要比神经轴突断裂或不完全断裂更为多见。施行神经内、外瘢痕松解术，可获得较好的治疗效果。

（二）神经挫、裂伤

神经挫、裂伤常见于骨折、关节脱位伤。当神经遭受较小、较钝的外力，神经轴突和鞘膜仍完整者即为神经挫伤。若外力较大，神经受伤程度较重，使其神经轴突和鞘膜全部或大部分断裂者为神经裂伤。如肱骨三角肌止点以上骨折，骨折近端因胸大肌、背阔肌以及大圆肌的收缩牵拉，使其向前、向内移位，骨折远端被三角肌牵拉，使其向上、向前移位，故正中神经在此易受挫伤。肱骨中1/3骨折，易并发桡神经牵拉伤、挫伤或断裂伤。在肘部若发生伸直型肱骨髁上骨折，由于骨折线由前下斜向后上方，骨折近端常穿通肱肌而挫伤正中神经。髋关节后脱位或髋臼骨折时，可并发坐骨神经挫伤。股骨髁间骨折和胫骨上端骨折容易并发胫神经或腓总神经损伤。一般而言，单纯神经挫伤的预后较好，而神经挫、裂伤的预后则较差且不同伤者的预后差别较大，这和神经挫、裂伤累及的神经节段长短不一有关。伤者在接受手术治疗时，医师一般会根据神经干上瘢痕形成范围予以松解，鉴定人由此可以判断神经损伤的范围和程度。

（三）神经切割伤

切割伤可致神经完全断裂或部分断裂，因致伤物锐利，其神经断端整齐，伤口污染较轻，应争取一期修复。容易发生切割伤的神经，其共同点是多位于身体表浅部位。如正中神经在腕部行于内侧的指浅屈肌、外侧的桡侧腕屈肌腱之间，居于掌长肌腱深面偏桡侧；其返支行于鱼际近侧皮下，二者位置均表浅；尺神经在肘部行于肱骨内上髁后方，在腕部仅被腕掌侧深筋膜所掩盖，位置表浅；腓总神经于腘窝尖分出后，向下外行于股二头肌腱内缘稍下方及腓肠肌外侧头表面。上述诸神经均由于位置表浅，故易受切割伤。另外，锐器导致的刺伤、贯通伤等，创道走行位置若有神经经过，亦可发生神经切割伤。例如，前臂背侧刀刺伤导致正中神经损伤，临床诊疗过程中和首次法医学鉴定时容易发生神经损伤的漏诊，鉴定人应当对此高度重视，除了根据临床表现、神经的解剖走行特点加以判断，必要时可以增加检查手段，如高频超声、磁共振神经成像（magnetic resonance neurography，MRN）等，以可视化证据证实创道与损伤神经的位置关系。

（四）神经挤压伤

致伤原因多种多样，但临床上的代表病例是“周末夜麻痹”（名字来源于周末醉酒者以上肢垫着头部较长时间而压迫桡神经）和止血带性麻痹。类似损伤有石膏或夹板以及弹性绷带或外敷料包扎过紧；昏迷、药物或酒精中毒、CO 中毒，使肢体长时间处于某一体位造成神经挤压伤。此类神经损伤，其主要病理因素是神经干受压后，导致神经缺血性损害。根据1981年Rydevik 的实验观察：当神经受20～30mmHg 外压力压迫时，神经外膜小静脉水平的神经内微循环减少。压力为39mmHg 时，可使毛细血管水平的流量减少，当压力为59mmHg 和78mmHg 时，微循环内血流量完全闭塞。当50mmHg 压力持续2小时，解压后，神经外膜水肿，但神经内膜血管尚未受损，神经功能尚可恢复正常。若施加更高压力（如202～397mmHg的高压），不仅神经外膜水肿，由于神经束内毛细血管也受损而出现神经内膜水肿，若此高压持续2小时，则损伤不可逆转，神经因水肿、纤维化而变性。神经对这种机械性挤压所导致的缺血性损害，是随着受压时间的长短和压力的大小而产生不同程度的病理变化的。因此，此类损伤的治疗，首要在于预防。例如，施以外固定后应当密切根据肢体肿胀变化加以调整松紧度。其次，应当密切随访，一旦发现神经损伤表现，应当尽早解除压迫，必要时手术行早期减压松解，从而避免导致严重的神经损伤。

除了外伤性因素造成局部神经挤压伤，肢体周围神经在走行过程中亦有一些解剖部位，由于存在先天的狭窄性解剖结构，或者毗邻一些坚韧的组织，从而造成神经在这些部位更容易发生挤压伤。而这种挤压损伤既有可能发生在损伤之前，亦有可能发生在损伤之后，因此鉴定人对此类问题应当提高警惕，鉴定时应当对伤病关系进行充分的判断和必要的鉴别。例如，正中神经在前臂近端跨越旋前圆肌管时容易发生挤压伤而造成旋前圆肌综合征，桡神经深支在前臂近端穿过旋后肌深浅层时容易发生挤压伤而造成旋后肌综合征（又称骨间后神经卡压综合征）。尺神经通过肘关节内侧肘管时，行于尺侧腕屈肌桡骨头和尺骨头之间，此二头借一腱膜弓桥架于尺神经之上，从而对尺神经形成一个狭窄的骨性纤维鞘管，即尺神经沟（也称肘尺管），当肘部内侧发生损伤时容易在尺神经沟压迫尺神经。腓总神经绕过腓骨颈，行于腓骨长肌起始部的腱性组织旁并与骨组织紧贴，其外又缺乏丰厚的软组织保护，不仅易受外力直接致伤，也常可因长时间处于下蹲位、盘膝而坐、仰卧时下肢长时间外旋位而引起腓总神经体位性压迫伤，抑或可因石膏托、小夹板固定过紧而压迫腓总神经。上述举例都是因自身解剖特点形成的神经压迫因素。当此类解剖学狭窄通道周围发生损伤时，原本狭窄的通道内压力增加，神经更加容易发生挤压性损伤。当然，这类解剖学狭窄通道，是人类共同的解剖学特点，如果确实存在原发性损伤时，编者认为不应当将此类解剖学狭窄因素作为既往存在的疾病因素，除非有证据表明没有相应的损伤基础，而仅存在疾病性因素。例如，痛风的患者，尺神经沟内形成痛风结石造成尺神经挤压伤，而肘部仅有较轻的原发损伤，则应当认为尺神经的挤压伤系自身痛风疾病所致。

（五）医源性神经损伤(www.daowen.com)

医源性神经损伤是指在医疗工作中所引起的神经损伤。最常见的医源性神经损伤为切除神经源性肿瘤或毗邻神经占位时操作方法错误或者不够精细而损伤神经，如神经鞘瘤手术时未严格按照“剥洋葱法”剥离肿瘤，而是直接将神经瘤切除，将直接造成神经干的缺损性损伤。其次，常见于骨折手术中神经暴露、保护不当而损伤神经，如肱骨干中1/3骨折，行切开复位内固定时，将位于骨折附近的桡神经切断。其他情形较为少见。例如，手术切口、入路选择不当或者术中未能正确辨认神经而造成损伤，如肩部手术时，术者不熟悉解剖和手术途径，错误地对三角肌采用不正确切口，如从三角肌后部或中轴线做纵行直切口，就会误伤腋神经的前、后支，使肩关节外展功能障碍；行腕部肌腱转移术时，误将腕部正中神经当成掌长肌腱切断；行颈部淋巴结活检时，误伤淋巴结旁的副神经，造成斜方肌麻痹。如使用的止血带过窄，压力过高，时间过久或放置部位错误均可造成难以恢复的医源性神经损伤。

注射性神经损伤是医源性神经损伤的常见例子，好发于儿童肌内注射药物时部位选择不当。回顾编者曾经鉴定的多例儿童注射性坐骨神经损伤的医疗纠纷和非法行医案件，发现国内仍有较多医护人员选择传统的臀部外上象限作为肌内注射部位，但是根据国外已经形成的护理规范和近十年来国内推广的理念，儿童接受较多剂量或者刺激性药物肌内注射时，首选部位并非臀部外上象限，而是侧臀部或者股前外侧等肌肉相对丰富的部位。关于注射性神经损伤的发生机制，学界尚有不同看法。多数认为是药物本身对神经毒性作用的结果，其次为神经内、外瘢痕，微血管通透性的改变和针刺创伤，并认为注射部位是决定神经损伤的关键，即只有将药物注射到神经束内才会出现神经损伤，同一药物注射到神经束外是不会引起神经损伤的。但朱庆生、陆裕朴等的实验认为鞘外注射也可引起神经轻度损伤。注射性神经损伤的严重程度与药物种类和剂量是相关的，此类损伤的特点是只累及直接注射的神经，临床上患者除注射局部有疼痛外，还放射到受累神经的整个皮肤支配区。动作电位波幅急剧下降，形成急性传导阻滞是早期诊断的灵敏指标。治疗方面，发现神经注射性损伤后应当立即给予保守对症治疗，并密切随访症状演变，必要时应当争取早期做神经探查和外膜切开减压术，从而尽最大努力争取神经功能恢复。

（六）火器性周围神经伤

火器性周围神经伤在我国较为少见，但在部分地区仍可见到鸟铳或者非制式火器造成的损伤案例。此类神经损伤多见于战争伤，占战争伤各类型的2%～3%。在四肢战争伤中约占15%。在神经伤中，上肢火器性损伤多见，占61%～64%，下肢占36%～39%。火器性周围神经伤分两大类。

1.周围神经间接损伤　是指高速投射物命中机体形成弹道伤时，邻近创道外的神经于击中瞬间或击中后极短时间内，由瞬时空腔与压力波所致的牵拉和震荡而引起的损伤。其特点是损伤既广泛，又不均匀，早期肉眼观察见神经干连续，神经外膜不光滑，其下有广泛弥漫性出血，而神经束膜外或束膜内有点状出血，神经纤维分离呈扭曲状。如处理恰当、及时，此种病理改变是可逆转的，神经功能可以恢复。

2.周围神经直接损伤　是火器性周围神经伤中最常见的。即高速投射物直接挤压、穿透、撕裂神经，使神经分离和缺损，因此损伤严重，缺损长度可达8～10cm。由于火器性周围神经伤的范围广，损伤程度不均匀，且常伴有创道污染，故初期处理时，不行神经缝合或修复术。

（七）缺血性神经损伤

此类神经损伤，在临床上常发生于骨筋膜室综合征未得到及时正确的治疗而出现的一种神经后遗症。由于骨筋膜间隙内组织液压升高，当升高到30mmHg 时，其肌肉内微循环受阻，引起肌肉、神经缺血性改变。但这种变化的可逆性取决于组织液压的大小和压迫时间的长短。延误处理后，可造成永久性损害。如前臂的Volkmann 缺血性肌挛缩就会同时伴有前臂多组神经的缺血性损害。

（八）电击性和放射性神经伤

电击性神经伤主要是电流通过人体直接引起的电接触性损害。损害的程度取决于电流的强度、接触部位的电阻、接触时间的长短和电流在体内的径路等因素。人体各组织的电阻是不同的，按其大小依次为骨、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管和神经。电流穿过皮肤后，即迅速沿电阻低的体液和血管运行，不仅导致全身性损伤，而且局部邻近的血管和伴行的神经也会受损害。

放射性神经伤常见于肿瘤放射治疗后，由于射线对局部软组织破坏，使其发生纤维性变，处于放射区内软组织下的神经，也会受到射线的损害，同时由于局部软组织纤维化瘢痕形成并包绕神经，使神经发生绞窄，神经干处于严重缺血状态而导致神经损伤。例如，乳腺癌患者术后接受放射治疗，容易引起同侧的臂丛神经放射性损伤。放射性神经损伤的范围和程度主要取决于射线照射范围、强度，一般神经损伤范围较大，因此预后通常较差。