随着现代显微外科和生理解剖基础学科研究手段的不断进步，医学界对周围神经的生理解剖特点的认识已经达到非常深刻和细致的程度，除了神经的大体走行解剖规律、神经的血供特征、神经干内功能束的分布和不同功能束的作用这些解剖特点，涉及周围神经的显微解剖特点亦已基本掌握。周围神经的大体、显微生理解剖特征，是其发挥各项神经功能的基础，也是研究周围神经损伤后转归的基础。熟悉周围神经的生理解剖特征，不仅仅对临床诊疗实践中的治疗有深刻影响，对于法医临床学鉴定中研究肢体周围神经损伤的相关问题、理解分析各种疑难问题，也有着举足轻重的作用。因此，编者在本书开篇先介绍周围神经重要的生理解剖特征，以期为鉴定人更好、更深刻地领会肢体周围神经损伤的法医学鉴定奠定基础。

周围神经的基本组成单位是神经元（图1-1）和神经纤维。神经元是神经系统内信息传递的基本单元，包括细胞体及其各类突起。神经元的细胞体是神经细胞的营养中心，包括细胞核和无数的细胞器。神经元的细胞体向周围发出各种突起，包括轴突和树突，这是神经细胞实现双向信息传递的生理解剖基础。其中轴突是神经细胞向外传递信息的结构，而树突是神经细胞接收信息的结构。每个神经细胞可以有各种不同数目的树突，但却只有一个轴突。人类神经细胞的轴突可长达1m，轴突末端可分出数支，分别以终末小体终于其他神经元或终器。树突的数目和分枝形状依据神经细胞类型的不同而有很大的区别。

图1-1　神经元的基本构成

周围神经系统的轴突被施万细胞形成的髓鞘包裹形成神经纤维，许多神经纤维集合成神经束，若干神经束组成神经干（图1-2）。神经干内的神经纤维并不是始终沿着某一个神经束走行，而是不断地从一个神经束到另一个神经束，在束间互相穿插移行，呈丛状反复交织，不断交换神经纤维，使神经束的大小、数目和位置不断发生变化。一般在神经的近端，这种互相交错的情况频繁，穿插的纤维数量较多。临床手术操作中，对这些部位施行神经束的劈开分离，会对神经纤维造成较大的医源性损伤。一般在神经的远端，神经束间纤维交错较少，借疏松结缔组织隔开，手术时容易按神经自然分束进行分离，对神经纤维的损伤也较少。神经束间纤维交错的程度也与神经束的功能性质有关。运动束的束间互相交错的纤维较多，而且束间的纤维交错发生较早，因此在手术时能将运动神经束进行钝性劈开的距离较短，实施钝性劈开时容易撕断交错的纤维，从而对神经功能造成较大影响。感觉神经束的束间互相交错的纤维较少，故在神经干中感觉神经束的位置和排列变化不大，能够按自然分束分离的长度较大，钝性劈开后对神经的功能影响较小。

图1-2　周围神经干的基本结构(www.daowen.com)

周围神经干内除神经纤维外，尚有大量的间质组织。间质组织内包含有胶原纤维、弹性纤维、脂肪组织、血管和淋巴管等。这些间质组织大量分布在神经束之间，少量分布在神经束内。由于神经干内间质较多，神经束在干内的位置排列变化较大。所以神经的断裂性损伤经过清创处理后，有的神经缺损的距离虽不长，但常出现两断端神经束排列不一致的情况。这种情况增加了神经断端修复时功能束准确对位的难度，因此即便实施了神经修复吻合术，也会因为不同功能束对位差异较大，导致预后千差万别。

1.神经纤维　由神经元的突起和在其周围特有的鞘膜组成。轴突的鞘膜主要是施万细胞鞘膜。较大的周围神经轴突，在施万细胞鞘膜的内侧还包有髓鞘，细小的周围神经轴突则无髓鞘。根据轴突周围有无髓鞘，可将神经纤维分为有髓神经纤维和无髓神经纤维两大类。粗大的神经纤维都有髓鞘，施万细胞包绕轴突过程中，鞘细胞的细胞膜融合并形成脂蛋白复合体，称为髓磷脂。施万细胞鞘和髓鞘每隔一定的距离被郎飞结所隔断。郎飞结是沿轴突全长连续排列的各施万细胞的中断点。在郎飞结处，轴突一部分无被膜，仅不完全被复杂排列的施万细胞突起所包围。髓鞘和郎飞结是神经冲动得以快速传递的重要解剖基础，神经损伤后髓鞘的崩解变性，将导致神经冲动传导速度的下降和神经功能障碍，在神经电生理检查时表现为神经传导速度的减慢和动作电位（如复合肌肉动作电位和感觉神经电位）潜伏期的延长。通常直径在1μm以下的神经纤维都是没有髓鞘的。每一个施万细胞包裹5～12条没有髓鞘的神经纤维。包裹的方式既可是不同程度地被包埋在施万细胞表面凹陷形成的纵沟内，也可深埋在沟中而形成短的轴突系膜，但系膜不会相贴形成髓鞘板层。不同功能的神经纤维，粗细不等，因此含有的髓鞘也不等。骨骼肌的运动神经纤维粗大，因此包有大量髓鞘，触觉纤维大小居中，髓鞘中等，痛觉和味觉纤维较细，少髓或无髓。

2.神经膜细胞　神经膜细胞是周围神经系统主要的胶质细胞，当周围神经新生或再生时，它们伴随轴突束一起生长，并迁移入轴突束内，与轴突接触，形成轴突-施万细胞单元。施万细胞通过合成和分泌细胞外基质成分并与其他分子一起构成基板包绕成熟的轴突-施万细胞单元。如果施万细胞接触的是粗轴突，就会沿着粗轴突全长以其质膜包卷轴突，形成节段性的髓鞘，这便是有髓神经纤维。若接触的是细轴突，施万细胞表面将凹陷成沟，纳入这些细口径轴突成为无髓神经纤维。

3.神经轴突　神经轴突的细胞膜称为轴膜，轴突内含有微丝、微管、线粒体和非颗粒型内质网。微管是中空的中长管状物，起到轴突的细胞骨架作用，与轴浆的输送有关，微管在发育中的轴突内较为明显，随着轴突的生长逐渐变细。微丝又称神经丝，是不分支的长细丝，微丝在轴突生长阶段并不重要，其主要作用是在生长期以后维持轴突的外形。

4.结缔组织膜　周围神经有3层由结缔组织构成的支持性鞘膜，分别称为神经内膜、神经束膜和神经外膜。神经损伤，尤其是神经切割性损伤，累及鞘膜的范围，对于判断神经损伤的范围、程度较有价值。神经内膜是围绕施万细胞外的一层薄膜，由少量结缔组织纤维和极少的扁平的结缔组织细胞所组成。神经束膜是若干神经纤维集合成神经束后外膜包裹的结缔组织鞘膜。神经束膜的厚度为2～100μm，差别很大，与神经束的直径大小成正比。神经束膜呈同心圆状板层结构，可分为3层，具有重要的功能。例如，神经束膜抗张力较强，是神经吻合术时实施束间吻合的重要保障；神经束膜还有扩散屏障作用，能防止大分子物质由血液进入神经中，具备一定的抗感染功能；神经束膜对所包裹的神经组织起支持作用。神经外膜是周围神经干最外层的疏松结缔组织。

5.神经终器　周围神经的终末部分到达各种组织或器官内，形成各种各样的神经终器，根据其生理功能可分为效应器（或运动神经末梢）和感受器（或感觉神经末梢）。中枢向周围发出的传出神经纤维，终止于骨骼肌、平滑肌或腺体，支配这些器官的活动，分布到骨骼肌的称为躯体运动神经末梢，分布到内脏的称为内脏运动神经末梢。躯体运动神经末梢分布在骨骼肌肌纤维上，与肌纤维紧密相贴，构成运动终板。一个运动神经元的纤维所供应的骨骼肌纤维数目多少不等，少者供应1～2条，多者可分支供应上千条骨骼肌纤维。感觉神经纤维的末梢装置称为感受器，能将所受到的刺激转化为神经冲动，通过感觉神经纤维传入中枢。感受器根据其分布和功能，可分为外感受器、本体感受器和内感受器三大类。外感受器包括分布在皮肤的各种感受冷、热、疼痛和触压等刺激的感受器，直接与外界环境接触，对机体适应生存有重要意义。本体感受器分布在骨骼肌、关节及肌腱，能感受肌和肌腱的张力改变和关节的运动位置，使人体能产生身体各部相对位置的感觉。内感受器分布于内脏及血管，感应起于内脏的刺激。

6.周围神经的血供　肢体周围神经像其他人体重要器官一样，也有丰富的血供，这是保障周围神经执行重要生理功能的基础。周围神经血供正常与否，也是周围神经损伤发生、预后的重要因素。周围神经干的每个节段都有血管网丛，并且在不同节段之间形成侧支循环。周围神经血供对张力增加的耐受较差。有基础研究表明，周围神经长度被牵拉增加15%时，神经内所有血供就全部停止。当周围神经受到牵拉损伤或卡压损伤时，容易因为血供障碍而导致神经纤维持续缺血并发生损伤。因此，很多原发损伤伴有的神经损伤，均非神经干直接遭受损伤，而是因为继发缺血导致的。同时，外科手术修复断裂神经时需要遵循减张力原则，也是为了尽量降低神经血供障碍。编者在部分医疗纠纷案件中发现，医院虽然实施了神经吻合术，但是术后神经修复效果差，就是因为术中、术后未能尽到有效降低神经断端张力的高度注意义务。