中国正在推进新一轮医药卫生体制改革。新一轮医药卫生体制改革追求公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系四大体系的联动，以期建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。基本医疗保险制度是医药卫生体系的重要组成部分，它和医药卫生系统的其他三大子体系关系密切，因为基本医疗保险制度是国民获得基本医疗服务的重要筹资渠道和费用支付渠道的制度安排。基本医疗保险制度的发展状况对公共卫生体系、医疗服务体系和药品供应保障体系都将产生积极或者消极的影响，基本医疗保险制度的改革和完善应该遵循医药卫生系统的发展规律。基本医疗保险制度是社会保障系统的重要组成部分，是保障国民基本医疗费用支出安全的重要制度安排，它的发展状况关系到社会保险子系统乃至整个社会保障系统的发展和完善。基本医疗保险制度的改革和完善应该遵循社会保障系统的发展要求。基本医疗保险制度的改革要同时遵循医药卫生系统和社会保障系统发展规律的要求使基本医疗保险制度的改革更具复杂性。基本医疗保险制度的发展和完善不能超越中国社会经济发展的特定历史阶段。基本医疗保险制度十多年的变迁既积累了丰富的经验，也面临着一些亟待解决的关键问题。基本医疗保险制度变迁的这种路径依赖性决定了其未来变迁的基本趋势。

（一）基本医疗保险制度改革的成就

1.覆盖范围扩大化

1998年，国家颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，拉开了城镇人口基本医疗保险制度改革的序幕。该文件在政策设计上实施社会统筹和个人账户相结合的部分积累制财务模式，在政策设计上力求把城镇所有职工都纳入到基本医疗保险制度中去。2007年，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》决定，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。城镇居民基本医疗保险只设统筹基金，不设个人账户，重点保障城镇非从业居民的住院和门诊大病医疗需求。城镇居民基本医疗保险在政策设计上力图把城镇人口中除职工和需要医疗救助之外的所有其他人口都纳入到基本医疗保险制度。这两种基本医疗保险制度的建立和实施在政策设计目标上把除需要医疗救助之外的全体城镇人口作为基本医疗保险的保障对象，从而在制度构建上实现了城镇人口覆盖范围的全民化。2003年，国务院转发的卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国发[2003]3号）在制度设计上把全体农村居民纳入基本医疗保险范畴。经过十年的发展，2010年参加新型农村合作医疗的人口达8亿，参合率达到90％以上。尽管各项医疗保障制度还存在着优化的空间，其运行空间还有待完善，但是能够覆盖城乡居民的多元医疗保障体系在社会保障体系框架中率先建立，确实对整个社会保障体系的发展具有重要意义。[30]原卫生部部长陈竺在“2012生态文明贵阳会议”上表示，中国初步建立了覆盖城乡居民的基本医疗卫生保障制度，跨入具有全民医保制度国家的行列，目前我国的基本医保已覆盖了96％的人群。[31]

2.保障与激励一体化

基本医疗保险这一名词至少有四层含义：首先，它的目标是保证基本医疗费用支出安全；其次，它体现了保险的某些特征；再次，它属于医疗费用保险；最后，它属于社会保险的范畴。基本医疗保险的上述含义或者特征决定了其在改革中贯彻了保障与激励相统一的原则。从保障方面来讲，基本医疗保险制度自实施以来保障程度在逐年提高。2012年《中国统计年鉴》数据显示，城镇基本医疗保险每年报销的基本医疗费用总额数已经从 1998年的53.3亿元增加到2011年的4431.4亿元，新型农村合作医疗每年报销的基本医疗费用总额数已经从2005年的61.8亿元增加到2011年的1017.2亿元。从激励方面来讲，基本医疗保险制度的费用分担机制已经建立，这体现在基本医疗保险费用筹集和支付两个方面。从基本医疗保险费用筹集方面来看，政府补贴、用人单位或者雇主缴费、受保障者个人缴费共同构成了基本医疗保障制度的财政基础。[32]多主体缴费客观上减轻了国民缴纳基本医疗保险费用的负担，有助于激发参保人口缴纳基本医疗保险费用的积极性。从基本医疗保险费用支出方面来看，基本医疗保险费用报销采取了个人承担一定费用的不完全医疗保险方式，在一定程度上遏制了参保患者就医时的道德风险。

3.管理服务社会化

基本医疗保险制度建立以来，其管理服务社会化的步子逐步迈开，虽然目前还有一些不完善的地方，但是已经在实践中积累了一些成功的做法。（1）基本医疗保险筹资社会化。基本医疗保险的筹资机构、筹资来源实现了社会化。（2）基本医疗保险基金管理社会化。首先，中国已经建立了专门的行政机构如人力资源和社会保障部、卫生和计划生育委员会对基本医疗保险事业进行行政管理。其次，在业务的具体操作上各地都不同程度地进行了政府基本医疗保险管理服务功能外包。再次，基本医疗保险资金采取收支两条线和财政专户的方式进行管理。最后，多主体对基本医疗保险管理进行监督。（3）基本医疗保险待遇发放社会化。目前基本医疗保险主要采取的待遇发放办法是参保患者在就医时记账，然后由基本医疗保险经办机构和基本医疗服务提供机构之间再进行医疗费用结算。（4）基本医疗保险实施定点服务管理。中国在基本医疗保险制度改革后实施了基本医疗保险定点医药服务机构的选择和监督办法，逐步形成了比较可行的定点医药服务机构申请、审核、信息发布、评价和调整的社会化管理机制；实施了基本医疗保险用药目录、诊疗目录和服务设施使用目录管理，逐步形成了确定基本医疗保险“三目录”的原则和指导思想、制定基本医疗保险“三目录”、规定基本医疗保险“三目录”费用报销办法、定期对基本医疗保险“三目录”进行调整的社会化管理机制。（5）把基本医疗服务管理和社区卫生服务管理相结合。目前，中国从有利于促进基本医疗保险功能实现角度实施的社区卫生服务管理方式主要有：第一，将符合条件的社区卫生服务组织纳入基本医疗定点机构，将符合条件的社区卫生服务纳入基本医疗保险费用支付范围，从而使基本医疗服务需求者小病进社区。第二，对被保障对象发生在社区卫生服务机构的相关医药费用报销采取较发生在综合性医疗机构发生的医药费用更宽松的方式，以便把基本医疗服务需求者向社区引流；第三，政府向社区购买卫生服务，社区以家庭医生为主向基本医疗服务需求者提供服务；第四，定点服务相关管理主体依照基本医疗保险管理相关规定，对社区卫生服务组织进行监督检查。

（二）基本医疗保险制度改革面临的关键问题

1.基本医疗保险统筹层次

基本医疗保险统筹层次是指基本医疗保险资金征集、管理和发放的范围。基本医疗保险基金目前以地级市和县级市为主的低统筹层次，难以适应人口流动等社会经济发展的需要，对流动人口的基本医疗保险权益乃至整个基本医疗保险基金平衡，管理成本、关系衔接等问题都构成了挑战。目前各地纷纷提出了逐步提高基本医疗保险统筹层次的计划和实施步骤，尤其是把基本医疗保险基金实施地级市统筹作为近期的奋斗目标。基本医疗保险基金省级统筹相对于地级市、县级市统筹和全国统筹来说具有比较优势，既有利于构建相对统一的基本医疗保险体系、优化劳动力资源配置、保持基本医疗保险基金平衡，又不至于过度增加基本医疗保险基金管理费用和妨碍地方管理基本医疗保险的灵活性。因此，应该在逐步实施基本医疗保险基金地级市统筹的基础上，逐步实现《中华人民共和国社会保险法》提出的基本医疗保险基金省级统筹的目标。中国有必要制定全省统一的基本医疗保险政策、信息管理系统和妥善处理现行统筹层次下基本医疗保险基金的债权债务等，来逐步实现基本医疗保险基金省级统筹。

2.基本医疗保险适度缴费率

基本医疗保险适度缴费率是指有利于保障人口基本医疗费用支出安全、与经济发展水平相适应、有利于资源充分利用和资源优化配置的基本医疗保险缴费率。经过测算，基本医疗保险适度缴费率在 2001～2050年这段时期内基本保持稳定，波动范围在 9.88％～11.89％之间，[33]大体符合国际上医疗保险10％～12％左右的经验费率。[34]城镇职工基本医疗保险缴费率目前基本上处于适度状态，但是城镇居民基本医疗保险缴费率目前低于适度状态，城镇居民基本医疗保险适度缴费率在 2001～2050年这段时期内应该在 2％左右。[35]贾洪波经过测算得到，2003～2050年新型农村合作医疗适度缴费率约为农民总收入的6％，2003年的适度缴费额度应该为每位农民缴费215元，2013年的适度缴费额度应该为每位农民缴费493元，目前的缴费额度远远低于适度缴费额度。[36]城镇居民基本医疗保险自2007年试点以来，政府每年给予参加基本医疗保险的城镇居民的财政补助已经从 40元增加到2012年的240元。在现实中，新型农村合作医疗的缴费标准有着和城镇居民基本医疗保险缴费标准相似的变化路径。这些正好是我国目前城镇居民基本医疗保险缴费率和新型农村合作医疗缴费率低于适度状态的客观反映。中国应该形成与国民经济和社会发展水平相适应的科学的城乡居民基本医疗保险费率调整机制，避免费率调整的临时性、随意性和主观性。在此基础上，还需要对各参与主体的缴费责任进行科学的界定和划分。

3.基本医疗保险个人账户的存在性

城镇职工基本医疗保险制度设计中引入个人账户的初衷是为了实现基本医疗保险基金纵向积累、对基本医疗保险缴费产生激励以及抑制职工在消费基本医疗服务时过度需求的道德风险。但是实践证明，许多地方在个人账户基金的使用方面并没有严责遵守“两定点”和“三目录”的要求，有的地方提前透支基本医疗保险个人账户基金，个人账户基金使用的随意性很大。个人账户自建立以来非但没有能够很好地实现上述三个目标，而且还造成诸如降低基本医疗保险基金使用效率和基本医疗保险公平性等一系列弊端。全国目前正在探索和实施的城镇职工基本医疗保险门诊统筹可以看作是弱化基本医疗保险个人账户的一次积极尝试。中国应该以门诊统筹为起点，弱化并逐步取消基本医疗保险个人账户。

4.基本医疗保险中的异地就医管理(www.daowen.com)

人口流动频繁和基本医疗保险相对较低的统筹层次对基本医疗保险中异地就医管理提出了巨大挑战。这一问题的解决不仅关系到参保人员的基本医疗安全，而且关系到基本医疗保障体系的可持续发展与和谐社会建设。根据异地就医产生的原因，基本医疗保险中的异地就医可以分为异地安置就医、异地转诊就医、异地工作就医、其他类型异地就医。异地就医管理主要存在异地就医费用结算滞后、异地就医政策和统筹地就医政策不统一、异地就医过度医疗服务道德风险严重、异地就医管理实施成本高、异地就医引起就医地医院之间的不正常竞争。[37]异地就医人员较关心异地就医费用报销、是否有利于健康状况改善、异地就医人员自身收入、异地就医费用以及异地就医选择范围等。中国可以借鉴欧盟成员国在跨区医疗保障政策中的协作机制，以2009年实施的异地就医结算服务为起点，积极探索和完善基本医疗保险异地就医管理办法。

5.基本医疗保险中住院医疗费用的需求方控制

基本医疗保险中住院费用支付目前在需求方费用控制方面普遍采取了起付线、共保率和封顶线三种办法。这种对住院费用的需求方控制办法对需求方采取了过多和重复的控制措施，从而导致基本医疗服务需求方医疗费用负担过重和管理成本的增加。基本医疗保险属于社会性医疗保险，应该在基本医疗保险中取消起付线和封顶线，彻底改变目前大多数地方按照病种或者就医机构级别或者是否在统筹区域内为依据实施不同共保率的做法，对基本医疗住院费用从高到低实施按比例递减的共保率，从而形成以基本医疗保险中住院医疗费用高低为依据来调整的共保率为中心，对基本医疗保险中住院医疗费用的需求方实施控制。这样既有利于抑制患者不合理消费基本住院医疗服务的道德风险，又可以防止由于基本住院医疗费用过多给患者带来较大费用负担。2009年，国家宣布把基本医疗保险住院费用的封顶线由统筹地当年职工或者居民收入的4倍逐步调整为6倍，以及近年来许多地方推出大病统筹保险，都可以看作是对我国基本医疗保险中住院费用需求方控制所带来负面影响的积极回应。

6.基本医疗保险费用支付方式

新医改方案提出的要积极探索基本医疗保障费用支付方式。在基本医疗保险基本实现全民覆盖后，基本医疗保险费用支付方式的选择就变得尤为重要。基本医疗保险费用支付方式直接关系到医药费用筹集、医药费用控制以及以医疗服务价格管制的实现方式。中国目前主要实施的按服务项目付费造成的医疗服务诱导需求、医疗服务高监督成本、医疗服务供求双方关系恶化等弊端是显而易见的。总的来说，中国的基本医疗费用支付方式应该从后付制为主向以预付制为主转变，预付制医疗费用支付方式应该坚持实施以总额预算式为主的、以按人头付费和按病种付费相结合的混合式预付制医疗费用支付模式。实施后付制后，要严格执行基本医疗服务质量评价制度。认真落实《卫生部三级综合医院评审标准（2011版）》和《卫生部二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》，有助于保证基本医疗费用支付方式从后付制为主向以预付制为主转变后医疗服务质量的稳定性。

（三）基本医疗保险制度改革趋势

1.坚持以公平为主的基本医疗保险建制理念

公平是建立在良心和公正基础上的一种正义体系。在健康服务体系中没有获得相等健康服务可能是公平的，那些患病几率更高的人群应该得到更多的健康服务。大多数健康服务体系不指望能够完成公平地获得健康这么巨大的任务，至少有部分原因是因为有许多像健康服务一样的其他因素影响着健康。更现实的健康服务运作体系是追求更公平地获得健康服务。

基本医疗保险制度是健康服务制度的重要组成部分。基本医疗保险制度需要继续坚持以公平为主的建制理念。基本医疗保险制度运行包括资金筹集、基金管理和待遇发放三个环节。因此，坚持以公平为主的基本医疗保险制度建制理念就是要实现基本医疗保险制度运行全过程的公平。具体来说，基本医疗保险资金筹集环节应该体现垂直公平和起点公平理念；基本医疗保险基金管理环节应该体现水平公平、垂直公平和过程公平的理念；基本医疗保险基金的待遇支付应该体现水平公平、垂直公平和结果公平的理念。基本医疗保险属于国民收入再分配制度，是保障国民基本医疗安全的一种福利制度安排，坚持以公平为主，实现公平与效率结合的建制理念将对中国基本医疗保险制度保障与激励功能的发挥产生积极影响。

2.完善基本医疗保险法律制度

社会保障法是调整社会保障关系的法律规范的总称。社会保障法具有以下四个方面的基本特征：第一，社会保障法只是针对社会保障关系参与主体的法律。第二，社会保障法以追求公平正义为基本原则。第三，社会保障法的制定主体是国家。第四，社会保障法应当以主权当局者的语言、文字或其行为向有义务服从的每一个人公布，也就是向有义务服从社会保障法的人说明社会保障法的立法意图。

基本医疗保险法律制度的完善包括基本医疗保险专业法律制度的完善和基本医疗保险相关法律制度的完善。基本医疗保险专业法律制度的完善以整个社会保障专业法律制度完善为前提。中国在基本医疗保险专业法律制度建设方面的当务之急是应当尽快抓紧时间制定社会保障立法规划，着手制定社会保障法通则，[38]根据实践经验修订和完善《中华人民共和国社会保险法》中与基本医疗保险制度相关的条款。基本医疗保险相关法律制度的完善主要是进一步完善如劳动法、行政法、财税法、金融法、会计法等法律中关于基本医疗保险管理、实施、监督等的相关规定，补住其漏洞，增加它们之间的协调、配套和衔接。

3.实现基本医疗保险关系顺畅接续

基本医疗保险关系顺畅接续是未来一段时期基本医疗保险管理中需要重点解决的问题之一。这一问题的解决关系到劳动力的合理流动、参保人员的基本医疗保障权益乃至国民经济的协调发展。为了解决这一问题，将来的基本医疗保险体系变迁至少在三个方面要有所突破：第一，具体基本医疗保险项目建制前的试点工作应进一步规范。有关基本医疗保险试点地区的选择、试点时间的规定、试点经验的总结以及试点成果的推广应该进一步规范。目前基本医疗保险试点地区过多、试点时间过长以及试点经验总结和成果推广不力这种现象应该逐步被规范。比如，城镇居民基本医疗保险制度在试点地区选择方面应该同时选择相对发达地区和贫困地区以提供可资借鉴的经验、试点应该有明确的起止时间限制、试点经验的总结及成果的推广应该在该制度后续运行中得到体现等等。第二，基本医疗保险体系的碎片化问题应该逐步得到缓解。根据不同人群社会身份设置的基本医疗保险项目应该减少，不同人群的基本医疗保险项目应该逐步并轨和统一。比如，未来公费医疗制度应该逐步转向基本医疗保险制度而不是相反。第三，基本医疗保险跨区域协作机制应该逐步建立。基本医疗保险在实现地级市统筹的基础上应逐步探索省级统筹的时间、步骤和方式，应该构建顺畅衔接的基本医疗保险跨区域协作的信息平台。