（一）英国的国家卫生服务制度

英国实行国家卫生服务制度，简称NHS，为全体国民免费提供医疗和健康保障，所有在英国有居住权的人都有权利免费使用该系统服务。英国在《贝弗里奇报告》的基础上，1946年颁布了《国家卫生服务法》，1948年建立了国家卫生服务制度。

1.资金筹集

NHS资金的主要来源包括：一般税收、国民保险税、信托基金的利息收入和贷款偿还、患者付费和杂费收入、资本性收入。在上述五个来源中，一般税收、国民保险税收入是最主要的来源，一般税收大概占到 NHS资金的 70％～80％左右，国民保险税收入大约占到18％左右。“来自于一般税的资金，在全部医疗保险体系形成统一或归并基金（Consolidated fund）；作为第二项来源的国民保险税（National Insurance）（NI）是一种专项赋税，实际上是按工资比例缴纳的工资税。按目前规定，凡有工作者，作为雇员必须按月缴纳工资的0.75％，雇主相应为工资总额的0.6％，自雇者和农民缴收入的1.35％作为保健费。”[19]

2.管理和运作模式[20]

以英格兰为代表，NHS的管理体系通常由卫生部、医疗策略管理局、信托机构、专业化独立机构组成。卫生部（Department of Health，简称DH）的责任是制定政策、订立国家标准，管理10个区域的医疗策略管理局，确立各类标准，向初级卫生保健信托机构分配资金以及部分中央预算。医疗策略管理局（Strategic Health Authorities，简称SHA）由政府于2002年建立，代表卫生部管理区域内各类NHS信托机构。它不会提供医疗服务，其主要职责是监察区内所提供的公营医护服务、负责发展所在地区的医疗保健服务计划、评估本地区医疗保健机构是否达到高水平和良性运转标准、负责增强本地区医疗保健机构的服务能力、监督医疗保健机构是否将诸如改进癌症治疗等国家优先计划落到实处。在医疗策略管理局之下，设有各类信托机构，负责当地NHS服务的提供与运作，主要是初级卫生保健信托机构（Primary Care Trust，简称PCT）以及医院信托机构（Acute Trusts）。PCT负责评估当地人群的健康需要，并向医疗服务提供者购买所需服务，以提高当地人的健康水平。具体包括：直接向医院和其他提供者购买医疗服务；与全科医师签约提供初级卫生保健服务，并对其进行管理。专业化独立机构主要包括国家卫生服务联盟（NHS Confederation）、国家健康与临床规范研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、卫生保健委员会（Healthcare Commission）。国家卫生服务联盟是一家独立的会员机构，成员来自NHS各类机构。国家健康与临床规范研究院的职责是采用卫生经济学方法对诊疗项目和药物进行成本效果评价和技术评估，制定健康和临床规范与指南，推动健康与临床规范的实施与应用，并为NHS提供政策建议。卫生保健委员会负责对医疗服务和卫生保健质量进行评估，每年对NHS所属的以及独立的医疗服务机构进行等级评定，并发布评定结果。

3.待遇支付[21]

依照英国相关规定，尤其是1977年的《国民医疗服务法案》（the National Health Services Act，1977）第1款的规定：所有医院和医生除法律特别规定可以收费的项目外，免费提供医疗服务和相关处方药品，甚至还为残疾人提供假肢、义眼、助听器、轮椅，重残者还可有免费的无线电、电视和取暖设备等。只有下述项目和情况可以收费：（1）药品处方手续费、牙科手术服务、眼科视力检查和配镜等；（2）治疗交通事故的伤者和长期住院患者中途离开医院，从事有收入的工作时间的费用，可以向其保险公司征收；（3）依据1988年《卫生和药品法案》（the Health and Medicines Act）的修正：来自英国以外的居住者享受医疗服务，按照卫生部门规定比率要缴纳一定的费用。但对来自欧盟成员国的人员，在提供急救服务时依据双边协定免于收费。

（二）德国的社会医疗保险制度

德国是第一个实行社会医疗保险制度的国家。早在1883年，德意志帝国在宰相俾斯麦的主持下颁布了《疾病社会保险法》，从而在德国建立了法定的社会医疗保险制度。

1.资金筹集

法定医疗保险机构从参保人收入中提取的保险费用是德国医疗保险体系中最主要的资金来源，约占整个法定医疗保险筹资来源的60％～70％。另外，还有其他三种资金来源渠道，即雇主缴费、划拨和其他收入，其中雇主缴费占整个法定医疗保险资金的比例大约为30％，划拨和其他收入占整个法定医疗保险资金的比例大约为1％～2％。

2.管理和运作模式[22]

德国法定医疗保险机构是非营利性的公益组织，属于公法上的自治性法人，自负盈亏，在国家相关机构如联邦保险监事会的监督下完成公法所赋予的医保任务，组织上则遵循自治原则。管理是由保险组织内部的管理委员会和理事会来实施的。管理委员会的成员，均是每隔6年从投保人和雇主中选出的，主要负责制定章程和依据法规确定医保缴费标准法规中未明确的待遇范围。此外，还负责确定预算和理事会成员的人名和罢免等。而理事会则是专职处理日常事务的机构。共同自治则是通过疾病保险机构的州和联邦一级联合会，和与医保机构签约医生、签约牙医联合会组成联邦和州的委员会，与州医院协会互相谈判协商，缔结签约医生允诺提供的服务和所获报酬的协议。

3.待遇支付[23]

法定医疗保险机构向医生和医院购买医疗服务，法定参保人几乎免费获得法律规定的医疗服务项目。具体来说，参保人可以享受下列福利补偿内容：（1）保健和疾病预防项目，即医疗服务机构有义务向参保人提供保健知识、疾病预防方面的咨询、检查甚至是疗养等医疗服务。（2）早期疾病诊断项目，即参保人员可以定期进行身体检查，便于尽早识别癌症、心脏病、糖尿病、循环系统和肾脏系统等严重危害身体健康的疾病。（3）医疗服务项目，包括门诊治疗、牙医治疗、住院治疗以及提供药品、急救用品、辅助用品。此外，由于疾病和疾病治疗而无法正常工作时，参保人还可以根据实际情况申请领取病假津贴。（4）孕产妇医疗服务。孕妇和产妇可以享受助产、住院分娩、家政服务、家庭护理等医疗和护理服务，还可以按要求得到产妇津贴和分娩津贴等。

（三）美国的社会医疗保险制度[24]

在美国，法定医疗保障项目主要包括医疗照顾（Medicare）、医疗救助（Medicaid）、军人医疗保障（Military Medical Care）、退伍军人管理（Veterans Administration；VA）、军人健康和医疗保健项目（The Civilian Health and Medical Program of the Uniformed Services；CHAMPUS）、印第安人健康服务（India Health Service；HIS）。医疗照顾计划无论从医药卫生费用筹集还是覆盖人群来讲都是美国法定医疗保险项目的核心。医疗救助计划实质上属于社会救助项目而非社会保险项目。其他的法定保障项目如军人医疗保障、退伍军人管理、军人健康和医疗保健项目、印第安人健康服务，其资金来源于政府预算，一般是为被保障人群提供免费医疗服务，它们实质上属于医疗健康福利计划。[25]因此，本部分重点探讨医疗照顾计划的具体特征。

医疗照顾计划是依据1965年美国议会通过的《社会保障法修正案》第18款建立起来的，属于联邦管理，也是美国最大的公共医疗保险项目。医疗照顾计划目前分为part A、part B、part C、part D四部分，不同部分提供不同的医疗照顾服务。Part A（Hospital Insurance）是住院保险。Part B（Medical Insurance）是医疗保险。Part C（Medicare Advantage）是医疗照顾优先计划。Part D（Medicare Prescription Drug Coverage； MPDC）是医疗照顾处方药品计划。

1.参保对象(www.daowen.com)

65岁及以上的老年人；65岁以下但是有一定程度残疾的人；任何年龄段的晚期肾病患者（永久性的肾功能失调需要肾透析或者肾移植者）。

2.资金筹集

大多数人不需要为Part A缴纳保险费用，因为他们工作的时候已经缴纳了医疗照顾计划税收。不用缴纳医疗照顾计划税的这部分叫作“免费Part A”（premium-free Part A）。如果某人并不满足享受“免费Part A”的条件，那么他在满足下列某一个条件的情况下可以购买Part A，这些条件具体包括：65岁或者65岁以上，他已经参加了part B（或者正在申请加入part B），且满足公民或者永久居住的资格。如果他是在65岁之下的残疾人，因为其返回工作岗位而使其“免费Part A”待遇结束。在大多数情况下，如果某个人选择购买Part A，那么他必须也要拥有Part B并且同时为Part A和Part B缴纳保险费。如果他的收入有限，其所在的州可以帮助他缴纳Part A和Part B的保险费。如果他已经参加了Part B，他就需要每个月为 Part B缴纳保险费。大多数人只支付标准数量的保险费（standard premium amount）。如果他符合首次参加Part B的资格而没有签约参加Part B时，他必须要为其没有及时参加Part B支付一定的罚金。医疗保险优先计划，有时候叫做“Part C”或者“MA计划”，通常由经过Medicare计划批准的私人保险公司来提供。Medicare计划每月向提供MA服务的商业保险公司支付固定数量的保险费用，而这些商业保险公司必须遵守Medicare计划所制定的规则。但是，每一个MA计划可以要求其参保人员自付不同的费用并且对于如何获得医疗服务有不同的规则（比如，是否需要一个转诊病人去看专业医生或者是否仅仅需要去看属于非急诊计划的医生、医疗机构、医疗服务提供者）。这些规则每年都会发生变化。美国有许多不同类型的MA计划，比如健康维护组织（Health Maintenance Organization；HMO）计划、优先服务提供组织（Preferred Provider Organization；PPO）计划、私人按项目付费（Private Fee-for-Service；PFFS）计划、特殊需要计划（Special Needs Plans；SNP）。参保人员还可以参加一些不太常见的MA计划，比如HMO点服务（HMO Point of Service；HMOPOS）计划，该计划是一个允许参保者以更高的价格获得网络外一些服务的HMO计划；医疗储蓄账户（Medical Savings Account；MSA）计划，该计划规定用银行账户支付具有更高起付线的健康服务。Medicare向银行账户里面储蓄一部分资金（通常少于起付线），参加该计划的人员可以用账户里的钱支付医疗服务费用。除了Part B部分需要交纳的保险费外，他通常需要按月为其享受的MA提供的服务交纳保险费。每一个MA对使用者付费（out of-pocket costs）的要求是不同的。MA中使用者付费取决于以下因素：该计划是否按月收取保险费；该计划是否按月支付Part B部分的所有保险费；该计划是否有一个年度的免赔额或者任何额外的免赔额；该计划参加者每次接受服务时的共保率；该计划参加者需要的健康服务类型以及获得健康服务的频率；该计划参加者是否遵守该计划的规则，比如使用网络内的提供者的服务；该计划参加者是否需要额外的收益并且该计划是否为支付该收益而收取了费用；该计划对由使用者支付的所有医疗服务费用的年度封顶线。有两种方式可以参加MPDC，一种是医疗照顾处方药品计划，另一种是MA计划（比如HMO或者PPO）或者其他的提供MPDC的医疗照顾健康计划。上述两种方式所提供的计划被总称为医疗照顾药品计划（Medicare drug plans）。医疗照顾药品计划参加者需要支付一定的费用。费用主要包括每月的保险费、年度的起付线、共付费用、药品覆盖缺口成本、额外服务成本、没有及时参加医疗照顾药品计划需要负担的罚金。医疗照顾药品计划参加者实际支付的费用会发生变化，影响变化的因素主要有使用的药品、选择的计划、参加计划者是否去网络内的药房买药、参加者购买的药品是否在其所参加计划的药品处方集、是否得到额外的帮助以支付参加者支付Part D部分费用。

3.管理和运作模式

医疗照顾计划是在卫生与人类服务部全面指导和在社会保障管理部门的健康保险局监督之下的计划。医疗照顾计划的日常运作基本上由商业保险公司和蓝十字/蓝盾计划来完成，他们负责审查申请，完成给付。给付请求由服务提供者提出，由受益人签字生效。一旦私人保险公司认定提供者收取的费用合理，他们就进行补偿。政府采取一定财税政策鼓励参加医疗照顾计划。如对低收入的参保人群，政府提供财政补贴和费用分担。奥巴马政府向中产阶级提供税收减免以鼓励参保；同时，为了充抵为中下收入人群提供医疗保险的政府支出，对收入在20万美元以上的纳税人和25万美元以上的已婚夫妇，增加0.9％（从1.45％到2.35％）的税率，增加3.8％的高收入人群非收入税（unearned income），对医疗仪器销售征收2.3％的消费税，征收高额保单税，从2014年起对医疗保险行业征税等等。

4.待遇支付

通常情况下，Part A提供的待遇包括：在医院（比如医疗保健中心、住院康复中心、长期护理院）的住院服务；在特殊护理中心（skilled nursing facility）的住院服务（不包括长期护理服务）、安养院的医疗服务以及家庭保健服务、宗教性的非医疗健康照顾机构提供的住院服务。Part B通常提供两类服务：一类是必要的医疗服务——对于诊断或者治疗是必需的，并且能够满足医疗服务实践中被接受的标准的医疗服务或者供给；另一类是预防性的健康服务——提供预防（如预防流感）或者及早发现某种疾病的健康服务。在所有类型的MA计划中，通常会提供急性医疗服务费用。MA必须提供除了住院医疗服务费用之外的所有原发性的医疗服务计划（Original Medicare，即Part A和Part B）所能提供的所有医疗服务的费用。原发性的医疗服务计划提供包括安养院医疗服务在内的服务，即使参加者已经签约参加了MA计划。MA计划不是一个提供增补性覆盖的医疗照顾计划。MA还提供一些额外的待遇，比如视觉、听觉、牙医以及身心健康项目。大多数情况还包括Medicare计划的处方药（part D）。医疗照顾处方药品计划会为所有的参保者在自愿的基础上提供处方药物保险的资助，还有为低收入参加者提供共担费用的资助，会增加对原发性的医疗照顾计划（Original Medicare）、部分医疗照顾成本计划（Medicare Cost Plans）、部分私人按项目付费（Private Fee-for-Service；PFFS）计划、医疗照顾医疗储蓄账户（Medicare Medical Savings Account；MSA）计划的药品的覆盖范围。

（四）新加坡的个人储蓄医疗保险制度[26]

新加坡的社会医疗保障项目主要包括医疗储蓄计划（Medisave）、自雇人员医疗储蓄计划（Medisave for the Self-Employed）、健保双全计划（Medishield）、医疗基金（Medifund）、药物援助基金（Medication Assistance Fund）、乐龄健保计划（ElderShield）、暂时性乐龄伤残援助计划（Interim Disability Assistance Programme for the Elderly）、初级护理伙伴（Primary Care Partnership）。医疗储蓄计划、自雇人员医疗储蓄计划、健保双全计划以及医疗基金已经在第三章中作过介绍。而其余的保障项目如药物援助基金、暂时性乐龄伤残援助计划、初级护理伙伴均属于医疗救助计划而非医疗保险计划。本部分简单介绍乐龄健保计划的内容。

乐龄健保计划是一项新加坡国人负担得起的严重伤残保险计划，旨在为需要长期照顾的国人，尤其在他们年老的时候，遭到严重伤残时，提供基本的经济保障。它提供每月现金赔偿以帮助应付在照顾严重伤残人士时所需要的开销。

1.参保对象

40岁以上的公积金会员（新加坡国民和永久居民）都会自动成为乐龄健保的受保人。在公积金会员40岁时，他并不需要报名或通过身体检查。65岁以上的新加坡国民和永久居民如果不受保，可以向保险公司投保，不过必须通过身体检查。

2.资金筹集

公积金会员可以使用保健储蓄交付乐龄健保一年一次的保费，保费一直缴到 65岁为止。如果公积金会员的保健储蓄不够缴费，他也可以用配偶、家长、子女或孙子的保健储蓄。如果公积金会员已经重度伤残，他的乐龄健保计划就会开始给予其应得的赔偿，他接下来就无需再缴付保费了。如果他的重度伤残得以复原，保险赔偿将停止。此后，他也必须继续缴付乐龄健保的保费，直到他的乐龄健保计划无需再缴付保费为止。如果他在所投保的乐龄健保计划（乐龄健保300或乐龄健保400）下，已获偿60个月或72个月的最高赔偿，他的保单将终止。在这样的情况下，他无需再缴付任何保费。在参加乐龄健保附加计划的基础上，投保者可以从任何一家受委托的保险公司购买乐龄健保附加计划。投保者可以用保健储蓄缴付乐龄健保附加计划的保费。每年每一位受保人的顶限为600新元。如果投保者没有足够的保健储蓄，他也可以用配偶、家长、孩子或孙子的保健储蓄，也可以用现金缴费。投保者用保健储蓄缴付乐龄健保附加计划的保费有顶限。

3.基金管理

中央公积金管理局从医疗储蓄账户中出资，或者由个人缴费，由保险人按照商业保险的一般运作原理进行管理。现有三家保险公司提供乐龄健保计划：中英人寿保险有限公司、大东方人寿保险公司以及职总英康保险公司。三家公司在乐龄健保计划下所收取的保费和赔偿数额是一样的。如果公积金会员是40岁以上的新加坡国民或者永久居民，他可以被分配由其中任何一家保险公司服务，如果他要更换保险公司，他可以在90天内更换保险公司，无需额外付费。如果他在90天后才更换保险公司，他将无法取回已缴付的保费。新的保险公司也将把他的申请视为全新的案例。因此，他可能必须去做身体检查。有三家保险公司提供乐龄健保附加计划，它们是英杰华保险私人有限公司、大东方人寿保险公司以及职总英康保险公司。

4.待遇支付

乐龄健保300的计划规定每月付出300新元给伤残病人，为期60个月，或者是乐龄健保400的每月400新元，为期72个月。乐龄健保400是乐龄健保在2007年经济改革后推出的计划。普通的乐龄健保计划和乐龄健保附加计划是两个独立的计划，只要投保者符合各计划的赔偿条件，就可以从两个计划索取赔偿。