（一）社会医疗保险基金的筹集

“医疗保险基金是医疗保险制度的物质基础，它是医疗保险机构依法通过对法定范围内的单位和人群征收医疗保险费（税）来筹集的。”[5]

1.筹资渠道

社会医疗保险基金的筹资渠道主要包括雇主和雇员的缴费、政府补贴、基金利息收入、捐赠收入、滞纳金等其他方面的收入。从国际上大多数实施社会医疗保险的国家来看，比较常见的做法是雇主和雇员双方分担筹资责任或者采取雇主、雇员和政府三方分担筹资责任。

2.财务模式

社会医疗保险的财务模式和其他社会保险的财务模式一样，不外乎是完全基金制、现收现付制和部分基金制这三种模式。完全基金制是指按照以收定支的原则，由投保人按照规定的费率定期将一定的保险费用缴纳给医疗保险基金管理部门，在被保险人发生医疗费用后从社会保险基金管理部门得到部分补偿的一种资金筹集模式。它追求基金的长期纵向平衡，缴费率通常比较稳定，在确定缴费率前需要进行科学的测算，不同人群间缺乏互济功能。现收现付制是指按照以支定收的原则，由投保人按照规定的费率定期将一定的保险费用缴纳给医疗保险基金管理部门，在被保险人发生医疗费用后从社会保险基金管理部门得到部分补偿的一种资金筹集模式。它追求基金的短期横向平衡，没有长期规划，稳定性较差，缴费率通常灵活多变，不同人群间的互济功能强。部分基金制是完全基金制和现收现付制的混合制，它在一定程度上同时具有了完全基金制和现收现付制的特点。由于疾病发生的不确定性带来的影响，世界上大多数国家在社会医疗保险领域均采用了现收现付制的财务模式；新加坡在医疗保险制度中实施了完全基金制的财务模式；中国城镇职工基本医疗保险制度中实行了社会统筹与个人账户相结合的部分基金制的财务模式。

3.缴费方式

社会医疗保险的缴费方式通常可以分为定额缴费方式和比例缴费方式。定额缴费方式是指定期以固定金额向承担缴费义务者筹集社会医疗保险资金；比例缴费方式是指定期按照某项收入（通常是工资）的一定比例向承担缴费义务者筹集社会医疗保险资金。各个国家采取的缴费方式不尽相同。即使在同一个国家，不同的社会医疗保险项目其缴费方式也可能不一样。大多数国家通常采用比例缴费方式。

（二）社会医疗保险基金的管理

广义的社会医疗保险基金管理是指有关主体依据相关规定征缴、投资运营、支出和监督社会医疗保险基金全过程的行为。它包括以下几个方面的含义：第一，社会医疗保险基金管理有指定的管理主体。不同的管理阶段其管理主体是有差异的。第二，社会医疗保险基金管理有相关的管理依据。不同的管理阶段其管理依据是有差异的。第三，社会医疗保险基金管理是多环节的综合管理。社会医疗保险基金管理包括征缴、投资运营、支出和监督这四个主要环节，这四个环节是相互影响的，任何一个环节没有管理好都会影响到另外几个环节的管理。狭义的社会医疗保险基金管理通常是指广义社会医疗保险基金管理中投资运营和监督管理这两个阶段。这里所指的是狭义的社会医疗保险基金管理。

1.基本原则

社会医疗保险基金管理应该坚持如下三个原则：（1）安全性原则。社会医疗保险基金管理的根本目的是为了保障居民的基本医疗费用支出安全，因此安全性原则是社会医疗保险基金管理的首要原则，这一原则应该贯穿于社会医疗保险基金管理的各个环节。（2）收益性原则。在坚持安全性原则的前提下，社会医疗保险应该追求一定程度的收益，这有利于壮大社会医疗保险基金和更好地实现社会医疗保险的保障功能。收益性对不同社会医疗保险财务模式的重要性有所不同。相比较而言，收益性对社会医疗保险现收现付制财务模式的重要性相对较低，对完全基金制财务模式的重要性相对较高，对部分基金制财务模式的重要性居于对现收现付制财务模式的重要性和完全基金制财务模式的重要性之间。（3）流动性原则。社会医疗保险基金管理的最终目的是为了保证医疗保险基金的支出。流动性原则也是社会医疗保险基金管理应该始终坚持的一个原则。疾病发生的不确定性引起了医疗保险费用支出的随机性和不确定性，因此坚持社会医疗保险基金管理的流动性原则对于保障参保者的基本医疗费用支出安全是至关重要的。

2.投资运营

（1）投资规则

社会医疗保险基金在各国的投资组合可能不同，但是社会医疗保险基金为了分散投资风险有一些应普遍遵循的投资规则。这些投资规则主要包括：第一，分散化投资；第二，控制高风险的投资工具所占的比例；第三，注重投资的长期性。

（2）投资工具选择

社会医疗保险基金投资工具可以是金融工具和实物工具。社会医疗保险基金投资的金融工具有银行存款、政府债券、公司债券、公司股票等，但是社会医疗保险基金投资最常用、占比例最大的金融工具是银行存款和国家债券，银行存款以流动性强成为投资选择的理由，国家债券以安全性和收益性较高而成为投资选择的理由。随着金融工具的创新，其他一些投资工具如股票也在逐步地被社会医疗保险基金投资所采用。实物投资工具包括房地产、基础设施建设等。在通货膨胀较高的时期，社会医疗保险基金一般会较多地选择实物投资工具。

3.基金监督

（1）监督目的

社会医疗保险基金监督是指享有监督权力的相关主体依法对社会医疗保险基金管理行为的监督。社会医疗保险基金监督的目的主要包括：

第一，保证基本医疗保险基金安全。这是社会医疗保险基金监督的直接目的。通过监督实现社会医疗保险基金在各个环节的安全运行。(www.daowen.com)

第二，维护社会医疗保险各参与主体的利益。社会医疗保险最直接的参与主体包括医疗服务提供者、医疗服务需求者以及医疗保险经办机构。除了这三个直接的参与主体外，还包括政府部门、药械生产和流通部门等其他一些参与主体。这些参与主体有着各自不同的利益，社会医疗保险基金安全程度的高低对他们各自的利益影响是不同的。社会医疗保险基金监督有助于在其他条件不变的前提下保持不同参与主体利益的平衡。

第三，促使社会医疗保险政策改进。社会医疗保险基金运行是社会医疗保险运行的重要组成部分。通过社会医疗保险基金监督可以起到预警、发现和预测的作用，从而为社会医疗保险政策完善提供部分历史数据和实践经验。

（2）监督体系

社会医疗保险基金监督体系由内部监督和外部监督两部分构成。

内部监督主要是指社会医疗保险基金管理的相关主体依据社会医疗保险基金的财务制度、会计制度进行的监督。内部监督的主要内容包括：第一，抽查和验证相关参与主体有关原始资料的真实性；第二，抽查和验证相关参与主体执行社会医疗保险相关政策的真实性；第三，抽查和验证社会医疗保险基金收入、支出账目凭证，验证基金收入、支出的正确性；第四，依据社会保障行政部门的规定需内部监督的其他内容。

外部监督主要是指除了内部监督之外的其他监督，从社会医疗保险基金的监督主体来看，世界范围内的社会医疗保险基金的外部监督主要包括行政监督、审计监督和社会监督。行政监督可以称为自力监督，审计监督和社会监督可以称为外力监督。

（三）社会医疗保险基金的支付

基金支付是实现社会医疗保险目的的重要环节之一。根据社会医疗保险基金具体的支付对象可以把社会医疗保险基金的支付分为对被保险人的支付和对定点医药服务机构的支付两大类。

1.对被保险人的支付

这种支付方式是指社会医疗保险中的被保险人在发生疾病和医疗费用支出后从社会医疗保险经办机构获得费用补偿的一种过程。由于道德风险的存在，社会医疗保险基金对被保险人的支付通常采取不完全保险的形式。这种不完全保险在社会医疗保险的运行实践中最终形成了被保险人和社会医疗保险基金管理机构共同分担医药费用的方式，即在社会医疗保险运行实践中实施起付线、共保率和封顶线制度。

起付线又叫免赔额，即就医时先要自付一部分费用，社会医疗保险基金管理机构开始承担起付线以上的医疗费用。实行起付线后，可以减少由于小额赔付产生的交易成本过高问题，减少了审核时的管理费用。此外，合理的起付线可以抑制一部分不必要的医疗服务需求，控制一部分小额医疗花费的道德风险，从而降低医疗保险费的总支出。

共同保险是这样一种机制，在这种机制下，个人实际上为医疗服务支付了一个正的价格，但是这个价格低于市场价格。个人支付所占的比例越高，其消费医疗服务的量就越少。[6]也就是说，保险人为被保险人支付了一定比例的医疗费用就叫做共同保险（coinsurance）。在整个医疗费用中，被保险人负担的医疗费用所占的比例叫做共保率（coinsurance rate）。共保率通常介于0和1之间。共保率为0的保险称为完全保险，共保率不为0的保险称为不完全保险。共保率的有效程度取决于医疗服务需求的价格弹性，而医疗服务需求价格弹性则随着医疗服务类型和疾病严重程度的变化而变化。随着医疗服务费用的增加，医疗服务的需求价格弹性在逐步变小，人们的发病概率也在逐渐变小，因此共保率也应该逐渐变小。这样，随着医疗服务费用的增加，实行逐级递减的共保率是可以起到抑制医疗服务需求方过度需求的道德风险的。在共同保险中，一般认为共保率达到20％～25％，医疗服务的需求有明显的降低，所以国际上一般医疗保险的共保率都在 20％左右。如日本从 1999年开始，政府管理的医疗保险制度中被保险人自己负担的医疗费用部分已经从10％提高到20％。[7]许多经济学家认为，当共保率达到30％时，就能有效规避患者与医生合谋过度消费医疗服务的道德风险。[8]

封顶线又叫止付线，是指社会医疗保险基金所支付费用的最高限额。超出限额部分的费用，社会医疗保险基金将不再支付。

2.对定点医药服务机构的支付

这种支付方式是指社会医疗保险经办机构作为付款人，代替被保险人即患者支付他们因接受医疗服务所花去的费用，对医疗服务提供者所消耗的医疗资源进行经济补偿。社会医疗保险制度的建立改变了传统的医疗服务市场中医生－病人之间的经济关系，使社会医疗保险经办机构和医疗服务提供者之间的费用支付方式成为社会医疗服务中占主导地位的经济关系。社会医疗保险经办机构支付给医疗服务提供者医疗费用的多少及合理与否直接关系到社会医疗保险资源是否得到合理有效的利用和社会医疗保险制度的成败。一些发达国家医疗保险的经验和教训都一致表明，对医疗服务提供者费用支付制度的改革和完善是合理控制卫生费用的最有效的办法。社会医疗保险基金对定点医药服务机构的具体支付方式主要可以分为后付制和预付制两种。

（1）后付制

后付制是在医疗服务提供者提供医疗服务后，按照标准支付费用的方式。这是一种传统的、应用最广泛的、按照一般商品交换规律形成的医疗保障费用支付方式。在后付制下，对成本效率的激励机制很成问题。按服务项目付费的后付制和医疗服务市场的特征相结合后产生的弊端主要表现在以下三个方面：第一，医疗服务提供者诱导需求道德风险严重。医疗服务提供者诱导需求的道德风险是由于医疗服务供求双方信息不对称造成的。在任何医疗服务提供者的信息多于患者的时候，接受不必要的医疗服务的可能性就是存在的。因为医疗服务提供者作为患者的代理人，他提供医疗服务的努力程度只有他自己清楚，而患者要么观察不到医疗服务提供者的努力程度，要么即使观察到了医疗服务提供者的努力程度，但无法知道提供这种医疗服务的努力程度是否是最优的。在医疗保障中，后一种情况居多，即患者观察到了医疗服务提供者提供医疗服务的努力程度，但无法判断其是否为最优努力，或者即使能判断，其成本也高得让患者难以接受。在医疗服务提供者准备从销售更多的医疗服务中获得利益与他们如何更好地为患者提供医疗服务之间出现潜在冲突时，医疗服务提供者诱导需求（induced-demand）的道德风险就产生了。医疗服务提供者产生诱导需求的道德风险主要来自两方面：一方面，医疗服务提供者有一定程度的提供医疗服务的垄断权；另一方面，医疗服务提供者夸大疾病的严重程度是出于规避医疗事故中相关法律责任的考虑。第二，医疗服务行为监督检查成本高。由于按服务项目付费的后付制没有在医疗服务需求方和供给方之间形成激励相容的有效机制，因此医疗服务提供者没有动力提供和医疗服务需求方目标函数一致的医疗服务，其医疗行为发生了一定程度的扭曲。在这种情况下，为了保障人口的基本医疗安全，使医疗服务提供者的医疗行为尽量合理化，相关监管部门必然要加大监督力度，而这需要大量的人力、物力和财力投入。在某些情况下，由于监督成本太高而使监督不符合成本—效益原则，从而导致监督没有办法进行下去。第三，医疗服务供求双方关系恶化。按服务项目付费的后付制在一定程度上造成了基本医疗费用的过快上涨，从而增加了基本医疗服务需求方的财力负担，提高了患者灾难性疾病支出发生率，使医疗服务供求双方关系紧张，出现了医疗服务供求双方的信任度降低、沟通不畅、人文关怀缺乏等不良现象。

（2）预付制

预付制是指医疗服务提供者在提供医疗服务之前就预先设定支付费率。通过设定一个相对固定的支付标准，预付制为节约资源提供了经济激励。如果医疗服务提供者使用的资源超过统一费用，它们也得不到更多的补偿，而那些成本低于该统一费用的医疗服务提供者则保持了优势。预付制医疗费用支付方式的最大特点就是根据合约规定的支付额度进行支付，超出规定的费用由医疗服务提供者负担，盈余的费用由医疗服务提供者所拥有。预付制的特点决定了其本质上是一种对医疗服务费用实行供给方的成本分担制（supply-side cost sharing）。预付制有助于降低医疗保障机构介入医疗审查的监督成本，有助于提高医疗服务提供者的专业自主性，会对新型医疗技术的使用产生适当的激励，增强了医疗保障费用的控制效果，促进了医疗服务提供者之间的公平性。[9]但是其不足之处是可能会降低医疗服务提供者的积极性和主动性，有可能在一定程度上降低医疗服务的质量。

在预付制医疗费用支付方式中，按照预付计量单位的不同又可以分为三个类型或三个层次：一是以单个医疗服务机构为单位的总额预算制；二是以病人数为单位的预算制；三是以疾病为单位的预算制。国际上实施的预付制医疗费用支付方式有7～8种，但常见的预付制医疗保险基金支付方式有按住院日定额付费、总额预算式、按病种付费、按人头付费、工资雇佣制。[10][11]按住院日付费是指根据预先测算的平均每个病人每天的住院费用标准来支付病人的住院费用。因此，一个病人一次住院总费用等于住院日费用标准乘以住院天数，或者支付给某医院某段时期的总费用等于病人总住院天数乘以住院日费用标准。总额预算式（global budget）即由医疗保险人根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付，实行医疗费用封顶（expenditure caps）。按病种付费（diagnosis related group，即DRG）是指根据国际疾病分类法，将住院病人按诊断、年龄等分为若干组，每组根据疾病的轻重程度及有无并发症、并发症为几级，对每一组不同级别的病种分别制定价格，按照这种价格对该组某级疾病治疗全过程向医疗服务提供者一次性付费。按人头付费（capitation）是指按月或其他特定时间（通常为1年）根据医生服务人数支付一笔固定的费用。在此期间，医生负责提供合同规定的一切医疗服务，不再收取费用。工资雇佣制（salaried employment）也叫薪金制，即医疗保险人根据医生或其他卫生服务人员提供医疗服务时间的价值向他们发放工资。