（一）社会医疗保险的含义

社会医疗保险是指国家通过立法手段强制实施的，旨在化解社会成员所面临的疾病风险，以保障其基本医疗费用支出安全的一项社会保险制度。

理解社会医疗保险制度可以从以下四个方面着手：

第一，社会医疗保险的主要责任主体是国家。

国家在社会医疗保险中的责任为：（1）为社会医疗保险提供完备的法律框架。比如，政府可以明确社会医疗保险法规的立法理念，界定社会医疗保险法的渊源，明确社会医疗保险法的基本原则，理顺社会医疗保险法律关系，提升社会医疗保险法的效力，推动社会医疗保险法制的建设等。（2）对社会医疗保险制度进行整体规划。比如，依据本国国情规划社会医疗保险制度的筹资模式，规划社会医疗保险制度的给付水平、管理体制等。（3）为社会医疗保险提供财政支持。比如，对社会医疗保险缴费提供税收优惠，对社会医疗保险基金提供投资优惠，填补社会医疗保险基金收支缺口等。（4）对社会医疗保险产权进行明晰界定。应当对各方的权利和义务进行合理的划分。

第二，社会医疗保险的实施手段是法律法规。

“医疗保险既是国家对劳动者（或其他国民）履行义务，又是劳动者（或其他国民）实现物质帮助运用这一宪法规定的基本权利的重要途径。既然涉及到权利与义务关系，理所当然地要制定相关的法律来调整，这就出现了医疗保险法。”[1]可见，社会医疗保险借助于法律法规来体现国家的责任、规范其他参与主体的权利和义务，以保证社会医疗保险的具体实施。

第三，社会医疗保险的目的是化解社会成员面临的疾病风险。

疾病风险是诸多社会风险中的一种。社会医疗保险通过为面临疾病风险的人群筹集适当的医药服务费用，在其他条件不变的情况下增强了这些人群对医疗服务的可及性，从而在一定程度上达到了化解这部分人群面临的疾病风险的目的。

第四，社会医疗保险的目标是保障基本医疗费用支出安全。

健康生产函数告诉我们有多种因素影响健康。“一些人把影响健康的因素分成4个主要力量：（1）环境；（2）遗传；（3）生活方式；（4）卫生保健服务。”[2]社会医疗保险是通过为被保险人支付一部分医疗费用的方式来影响卫生保健服务，从而使健康产出得以增加。卫生经济学的基本理论表明，社会医疗保险的共保率在20％时就算实现了保障基本医疗费用支出安全。[3]

（二）社会医疗保险的特征(www.daowen.com)

医疗保险制度作为社会保障制度的一个具体项目，它具有社会性、强制性、福利性和互济性等社会保障的共同特征。此外，医疗保险还具有其他一些社会保险制度所不具备的特殊性。

1.社会医疗保险具有普遍性

社会医疗保险是社会保险系统中保障对象最为广泛的项目，因为社会医疗保险需要分散的是社会成员面临的疾病风险。与其他社会风险不同，疾病风险可能发生于任何人，也可能发生于任何人生命周期中的任何阶段。其他社会风险的发生通常不同时具备上述特征。比如，虽然每个人都会面临年老风险，但是年老风险通常发生在人们进入老年生活期之后；失业风险只会在劳动适龄人口处于劳动适龄年龄阶段时才有可能发生在部分劳动者身上；工伤风险仅仅发生在基于工作关系而出现的意外事故和患有职业病的部分劳动者身上，当然也只有在生命周期中的劳动年龄阶段才可能发生；生育风险通常可能会在处于生育年龄阶段的部分女性群体中发生。由此可见，用于分散疾病风险的社会医疗保险无论从保障对象的数量以及保障实施的阶段来看都具有普遍性的特点，应当涉及到所有国民，应当贯穿生命周期的全过程。

2.社会医疗保险具有复杂性

社会医疗保险的复杂性主要是由社会医疗保险参与主体的多元性所决定的。与其他社会保险项目相比，社会医疗保险的参与主体最多。社会医疗保险通常有几个最直接的参与主体，分别是雇主、雇员、医疗服务机构以及社会保险经办机构、政府。他们之间的关系是：雇主和雇员按照政府的相关规定向社会保险经办机构缴纳医疗保险费，当雇员发生疾病后到医疗服务机构接受相应的医疗服务，医疗服务机构有权从社会保险经办机构获得所提供医疗服务的相应报酬。除了这五个直接的参与主体外，还有许多间接的参与主体会影响到社会医疗保险的实施。他们分别是药品生产商、医疗器械生产商、药品流通商、医疗器械流通商、医疗服务机构的代理者——医生等。在社会医疗保险中，除了几个直接的参与主体间会发生关系外，这些间接的参与主体之间也会发生关系，同时直接的参与主体和间接的参与主体之间也会发生关系，从而形成一个错综复杂的关系网。这种错综复杂的关系网导致实现目标函数的约束条件太多，很难同时满足多个参与主体的利益，从而给医疗保险制度的顺利实施带来困难。

3.社会医疗保险补偿具有短期性和经常性

社会医疗保险补偿的短期性和经常性也与疾病发生的特点密切相关。或者说，疾病发生的特点决定了社会医疗保险补偿的特点。疾病发生是经常随机发生的不确定性事件。从单个被保险人来看，单个人单次患病时间通常不会太长，从而使社会医疗保险的补偿期也较短；从全社会来看，同类疾病或者不同类型疾病会经常发生，这使社会医疗保险补偿具有经常性的特点。

4.社会医疗保险追求健康服务的公平性

以不同的标准为依据可以对健康服务领域的公平做不同的分类。以实现公平的方向为依据，公平的医疗服务包括水平公平和垂直公平两个方面。水平公平的标准包括：（1）相等的需要有相等的支出，比如在所有的急性病医院每个病床的护理成本比率相等；（2）相等的需要有相等的利用，比如在同等健康条件下相等的治疗时间；（3）相等的需要有相等的可及性，比如在同等条件下病人接受治疗前的等待时间相同；（4）减少健康的不平等性，比如不同地区应该有相同的年龄和性别调整的死亡率。垂直公平的标准包括：（1）不相等的需要有不相等的治疗，比如那些轻微患者与病情严重的患者应该采取不同的治疗办法；（2）建立在支付能力上的累进筹资办法，比如采取累进收入税或者主要的收入税融资。[4]

社会医疗保险作为实现健康服务的一个手段，在筹资方面和待遇支付方面坚持了“相等的需要有相等的支出、建立在支付能力上的累进筹资办法”的原则，符合医疗服务领域水平公平和垂直公平的标准。