1.城镇职工基本医疗保险风险分析（1）当期结余总体呈下降趋势。

湖北省城镇职工基本医疗保险基金运行数据显示，2013年湖北省人均基金缴费2056元，较上年增长17.48%，而人均基金支出1992元，较上年增长18.55%，其支出增幅高于缴费增幅。尤其是基金当期结余59248万元，较上年增幅为-8.2%。具体见图8-1、图8-2和图8-3，提示近年来基金运行风险持续增加，为确保城镇职工基本医疗保险制度的正常运行，需关注基金的支撑能力及发展趋势。

图8-1　湖北省城镇职工基本医疗保险基金征缴及支出增幅

图8-2　湖北省城镇职工基本医疗保险人均基金征缴及支出

图8-3　湖北省城镇职工基本医疗保险基金当期结余

以鄂州市为例，由表8-1可见，从2012年至2013年，基金收入的增幅略高于同期支出增幅，基金运行相对平稳。以孝感市为例，由表8-2可见，从2013年至2015年，基金收入与支出的起伏较大，分析其原因可以发现，2013年孝感市参加城镇职工基本医疗保险的单位数有5016户，2014年仅603户，2015年参保单位数为4725户，该项波动性大且直接影响着基金的收入与支出，这意味着基金的运行具有较大风险。

表8-1　鄂州市城镇职工基本医疗保险基金收入和支出情况

表8-2　孝感市城镇职工基本医疗保险基金收入和支出情况

（2）个人账户影响基金效率。

2013年湖北省城镇职工基本医疗保险基金累计结余1892212万元，较上年增长6.35%。而统筹基金累计结余452582万元，较上年增长-11.44%。如图8-4所示，在基金累计结余不断增加的同时，统筹基金累计结余却持续减少，说明个人账户累计结余已成为基金结余最重要因素。

在我国目前的统账结合模式下，医保个人账户资金归个人管理，无法在所有参保人之间互济使用，无法起到分散风险的作用，将严重影响城镇职工基本医疗保险制度的运行效率^[6]。图8-5显示，在住院率不断提升的同时，职工医保门诊人次占总门诊人次的占比却不断下降，这提示当前个人账户制度已制约了卫生服务利用，甚至引起了“门诊挤住院”的现象，进一步造成了统筹基金支出的浪费增加，给基金总体的收支平衡增加了风险。

图8-4　湖北省城镇职工基本医疗保险基金累计结余情况

（资料来源：《2014中国社会保险年鉴》）

图8-5　湖北省城镇职工基本医疗保险卫生服务利用

（资料来源：《2014中国社会保险年鉴》）

以鄂州市为例，由表8-3可见，从2012年至2013年鄂州市个人账户缴费基数有略微下降，但2013年个人账户的缴费基数仍然占缴费基数总额的38.48%。

表8-3　鄂州市城镇职工基本医疗保险基金收入和个人账户情况

（3）退休人员对基金的可持续形成巨大压力。

对于退休人员，《中华人民共和国社会保险法》第二十七条规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定20年年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。”随着我国社会人口老龄化的加速，退休人员在参加城镇职工基本医疗保险的人员中的占比将随之逐年增加，截至2013年，全国城镇职工基本医疗保险参保总人数达到27443万人，其中职工20501万人，退休人数6941万人。由于按照国家政策规定，退休人员不缴纳城镇职工基本医疗保险费用，而退休人员的医疗需求和卫生服务利用却远高于职工。2013年占参保总人数25.30%的退休人员的医疗费用支出为城镇职工基本医疗保险基金总支出的59.08%，其中退休人员住院费用是城镇职工基本医疗保险基金总支出的最大支出构成，即38.79%，比职工住院费用占基金总支出的构成比高出16.10%，退休人员的住院及门诊医疗费用支出已成为影响基金收支平衡的重要因素。

从2011年到2013年湖北省的情况来看，图8-6显示，湖北省职退比低于全国水平，退休人员占比的增加将给该省基金带来更大压力。因此，各地应充分考虑到退休人员在未来占职工基本医疗保险的参保人员比例增加的趋势，以及退休人员客观存在的卫生需要和卫生服务利用等，建立与老龄化社会加速发展相适应的科学合理的职工基本医疗保险筹资政策，已成为关系职工基本医疗保险基金可持续发展的关键因素。

图8-6　参加城镇职工基本医疗保险人员的职退比(www.daowen.com)

（资料来源：《2014中国社会保险年鉴》）

以鄂州市为例，如表8-4所示，从2012年到2013年退休人员参加城镇职工基本医疗保险数呈略微上涨趋势，所占总参保人数的比例亦有所上涨。与此同时，2012年鄂州市参加城镇职工基本医疗保险的退休人员医疗费用支出中基金支付金额为5290万元；2013年此项为5897元，也呈上涨趋势。

表8-4　鄂州市城镇职工基本医疗保险退休人员参保情况

2.城镇居民基本医疗保险风险分析（1）基金筹资过度依赖财政。

目前城镇居民基本医疗保险基金对财政补贴的依赖程度很高，基金收入的增长模式几乎全部来自于财政补贴规模扩张，而财政投入的增速低于卫生总费用的增速。《2013中国卫生总费用研究报告》指出，2012年政府卫生投入增速已趋缓。政府卫生支出由2011年的7464.18亿元增加到2012年的8431.98亿元，增长速度为10.76%，远低于医改前三年政府卫生支出增长速度（22.06%）。而2012年的卫生总费用增长速度为13.24%，基本延续了新医改以来的总体增长趋势，且增速高于近10年来的平均增长速度（11.65%），也高于政府卫生支出。我国城镇居民基本医疗保险筹资近年来78%依靠财政补助，当财政补助的增幅小于卫生总费用的增幅时，城镇居民基本医疗保险制度的可持续发展将面临巨大挑战。

以汉川市为例，2012年汉川市城镇居民基本医疗保险参保人数为153787人；2013年为153784人；2014年为154886人，3年间参保人数变化不大，但缴费额度有较大提高，尤其是财政对居民医保的补助额度增幅显著，可见汉川市城镇居民基本医疗保险对财政补助的依赖程度较高（表8-5）。

表8-5　汉川市城镇居民基本医疗保险参保与缴费情况

（2）基金收不抵支情况突出。

全国数据表明，城镇居民医保基金的累计结余增幅减缓，即全国总体趋势上基金的支出增幅高于收入增幅。这主要与医疗费用控制不当、医保释放参保人的就医需求后就诊人次大幅度增长，以及居民医保待遇标准不断提高后个人筹资标准却没有相应调整有关。湖北省同样存在以上问题，部分地区基金已出现收不抵支情况。

以汉川市为例，2012年到2014年汉川市城镇居民基本医疗保险连续3年出现当期结余为负情况，且当期支出与收入的差距逐年扩大，到2014年，基金当期结余达-3315万元，此缺口继续扩大将严重威胁到汉川市城镇居民基本医疗保险基金的平稳运行（表8-6）。

表8-6　汉川市城镇居民基本医疗保险基金收入和支出情况

3.新型农村合作医疗保险风险分析

2013年，湖北省共有3925万人参加新农合，同比增长约48万人，平均参合率达99.2%。筹集新农合基金共约143.1亿元，核定支出新农合基金142.8亿元，基金使用率为99.8%，其中为510万人次参合患者补助住院医疗费用114.6亿元，政策范围内住院费用补偿比例为75.3%，实际住院费用补偿比为58.5%（不含二次补偿），共有66个县（市、区）实际补偿比超过55%；为13438万人次的参合患者实际补偿门诊医疗费用17.9亿元，门诊统筹平均实际补偿比达到50.2%。2013年，全省共救治大病患者6.2万人，实际发生医药总费用6.4亿元，新农合基金补偿费用4.7亿元，实际费用补偿比例达到73.8%，参合农民的补偿受益面进一步扩大。门诊慢性病重症补偿报销比例提高到60%以上。

2014年，全省共有3951万人参加新农合，平均参合率为99.7%；新农合筹资标准提高到390元/人，全省共筹集新农合基金158.9亿元。2014年1月至11月，全省新农合基金共为1.17亿人次参合农民补助医疗费用127.6亿元。其中，住院补偿486万人次，实际补偿费用112亿元，全省政策范围内住院费用平均补偿比为75.5%；门诊补偿1.1亿人次，补偿费用15.08亿元，门诊统筹实际补偿比平均达到50.9%；其他补偿费用近4亿元，实际补偿平均为74.5%。全省共有9.05万人获得2014年大病保险报销，报销金额3.2亿元。

《湖北省2013年新农合统筹补偿方案调整指导意见》指导各地科学制定新农合补偿方案，适当提高基层医疗机构的住院起付线，要求将参合患者住院政策范围内补偿比稳定在75%以上，平均实际补偿比力争达到60%，补偿封顶线提高到10万元以上，门诊统筹补偿比提高到50%以上。由于这些政策的实施并非与确定新农合筹资标准及补偿方案同步，推行各项新制定的医改措施往往仍是在原有的新农合筹资水平上，这无疑增加了原有的新农合基金支出计划，给基金平衡造成了较大的风险。

以孝感市为例，如表8-7、表8-8所示，从2012年到2013年，孝感市新型农村合作医疗筹资额度与基金支出额度均有所放缓，但支出的增速仍略高于筹资的增速。2012年，孝感市新农合基金当期结余2120.2023万元；2013年当期结余4682.2903万元，2014年当期结余8251.6859万元，基金基本保持稳定。

表8-7　孝感市新型农村合作医疗保险基金筹集情况

表8-8　孝感市新型农村合作医疗保险补偿情况

注：其他补偿包括，住院分娩定额补助、门诊慢性病、体检、二次补助及大病补助等。

以宜昌市远安县为例，2012年到2013年远安县新农合基金使用率分别为114.52%、96.24%、99.55%。2012年收不抵支，当期结余为负663万元，累计结余77.62万元；2013年当期结余231.24万元，累计结余308.86万元；2014年当期结余28.98万元，累计结余337.83万元。如表8-9、表8-10所示，2014年远安县基金筹资增幅为4.53%低于当年补偿总额增幅8.12%，若持续处于该状态将威胁基金平稳运行。

表8-9　远安县新型农村合作医疗保险基金筹集情况

表8-10　远安县新型农村合作医疗保险补偿情况

注：其他补偿包括，住院分娩定额补助、门诊慢性病、体检、二次补助及大病补助等。