医疗保险谈判机制构建在我国还处于初级阶段，并未形成比较成熟的模式和理论。近两年来，江苏镇江、四川成都等地相继出台了医疗保险谈判机制文件，开始试水探索并推行医疗保险谈判制度。但受各地经济水平、人口结构、医疗资源、医保管理水平等因素差异性的影响，实施起来也不尽一致。

为了进一步深化湖北省医疗保险制度改革，控制医疗费用的持续高涨，不管是落实新医改方案，在现实中探索新的医疗费用控制有效途径，还是转变医疗保险管理方式，建立医保机构与医疗服务提供方的谈判机制的意义均显重大。通过研究社会医疗保险谈判机制的创立，对于更充分发挥医疗保险基金的使用效率、促进医疗服务市场健康有序发展，具有重要的理论与现实意义。

1.引导形成正常的价格机制

针对不同主体，目前湖北省医药价格机制存在的障碍可概括为三个方面：从医疗机构与药品供应商的关系看，主要由于两者利益趋同并且关联很深，造成药价虚高；从医疗机构与患者的关系看，主要原因是信息不对称，容易出现道德风险致诱导需求；从医疗机构与政府关系看，主要原因是政府财政投入的绝对不足和结构的不合理，导致药品收入占比较高。本次调研数据显示：以地市州及县人民医院（孝感市中心医院、汉川市人民医院、枣阳市第一人民医院、远安县人民医院、宜昌市中心医院、云梦县人民医院）住院人均费用为例，2012年至2014年年均增长率从高至低分别为15.54%、13.43%、12.49%、7.98%、4.91%和4.81%，而孝感市中心医院医院和云梦县人民医院的住院收入患者自付费用年均增长率最高，分别达到58.78%和20.07%，均高于住院人均费用的增长速度和医保结算费用的增长速度（年均增长率分别为55.45%和6.77%）。这表明地方经济支付能力的医疗保障水平虽有一定程度的提高，但与患者自付费用的增长不成比例，从而会抑制居民卫生服务利用。其中重要原因之一是医疗保险管理机构未能运用比较专业的付费机制，更好地代表参保者同医疗机构议价，以控制医药费用的上涨幅度。更有甚者，医疗保险经办机构设置大量苛刻规则，限制病人报销医疗费用，变相降低医疗保障程度。^[11][12]另外，在医保资金有限的情况下，不合理的医疗服务开支会侵蚀医疗保险基金，促使医疗保险机构缩小保险范围，提高患者共付比例，使得一些正常的医疗需求无法得到满足，同时加重了需方的经济负担。通过多方共同参与的合作博弈，且各谈判方的利益组织足够发达，才有利于形成正常的价格机制。

2.构建医保谈判机制可以综合协调各方利益

随着社会主义市场经济的逐步完善，民主化程度的加深，依靠行政命令进行医疗保险管理既不能协调各方主体的利益，也无法促进各方的积极性，只有引进谈判机制，化解各方利益冲突，才能保证医疗保险的健康运行。最终，医保谈判机制将引导各方构建责任与权力共享的规则秩序，达到医患保各方共赢。

3.医保谈判机制实质上是医保机构与医院互动行为规范化的产物(www.daowen.com)

历来医疗保险都是“三分政策，七分管理”，具有一定经营性，在日常的定点医疗机构管理中，往往都需要谈判协商。这些谈判协商行为临时化、随机化，未常态化、规范化，就形成不了约束性的文件，一个问题可能需要反反复复非正式讨论多次才能形成认同，加大了交易成本，迫切需要用科学的谈判程序及规则来提高协商的效率。

4.医保谈判机制可以推动供方改革，促进其运行方式的改变

通过谈判确定的支付方式（总额预算、单病种付费、按人头付费等）和标准，促使医疗机构从过去粗放式经营向集约式经营，原来以多开药、多做检查、提供过度医疗服务来获取更多收益，结算方法改变后，运营方式变为通过主动控制成本、加强预防保健、提高医疗服务的成本效果来更多获益。

总的来说，关于医疗保险谈判机制，国外较多应用效用理论、信息经济学和委托代理理论研究医疗保险中的逆向选择和道德风险问题，以及医疗保险机构、医生、患者之间的博弈。我国医保谈判机制研究仅散见于一些博弈论分析文章及近期的时效新闻报道中，还没形成完整的理论体系和系统的研究方法。医疗服务市场的一大特征是信息不对称，这决定了由患者个人和医疗机构进行谈判不具有可行性。只有通过相关医疗保险的制度安排，如医保谈判机制，改善医疗服务信息不对称性，使信息不对称性和医疗需求不确定性可以得以减小，创造市场机制发挥作用的前提条件^[13]。

本书通过对社会医疗保险领域相关主体的博弈方式深入分析，进一步明确社会医疗保险谈判机制的实质内涵的基础上，根据我国具体的社会医疗保险制度，结合湖北现场实证研究数据分析，针对医疗保险与医疗机构不能良性互动的现实问题，综合运用谈判理论及博弈论等方法对我国社会医疗保险机构及相关主体的行为进行分析，探索湖北省社会医疗保险当前协议管理过程，分析社会医疗保险谈判的决定和影响因素，建立社会医疗保险谈判博弈模型，最终提出符合湖北省的社会医疗保险谈判机制，为社会医疗保险的健康发展提供理论支持，为医疗保障部门提高医保基金使用效率及医疗机构降低成本提供决策依据。