1.主要定义及内涵

谈判（negotiation），是知觉到不同利益的双方（或多方）为了就稀缺资源的分配、工作程序、事实的解释，或某些共同持有的看法或信念等达成协议所做的沟通^[3]。社会医疗保险谈判机制，是指医疗保险部门作为广大参保人员医疗消费的利益代表，为让参保者得到更多的实惠，而与医疗提供方主体进行服务质量、服务价格等方面谈判的一系列规范的总称。

社会医疗保险机制包括六个核心要素^[4]：谈判模式、谈判主体、谈判内容、谈判程序、谈判规则、相关支撑机制。谈判主体主要是指医疗服务及药品的购买方和提供方，包括医疗保险经办机构、医疗机构、社区卫生服务机构、药店（医药公司）、药品生产企业等。谈判的客体即谈判内容，主要包括医疗服务的范围、标准、价格、结算和支付方式以及绩效评价和患者满意度调查等。谈判分为个体谈判模式和集体谈判模式，前者又进一步细分为非合作博弈和合作博弈。这种机制的特点，是通过谈判的方式交换利益，达成妥协，最后形成参与各方都能接受的方案。新医改方案要求探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，建立多方共同参与的医疗保险谈判平台，从而将博弈的过程透明化，有效降低医疗服务成本。

2.社会医疗保险谈判机制的实质：合作博弈

（1）利益制衡形成合作博弈。

医疗保险谈判实质上是一种利益博弈。博弈可以分为合作博弈和非合作博弈，以是否能达成一个有约束力的协议为区分标准。在医疗机构与医保机构之间没有形成具有约束力的协议的时候，它们之间就处于非合作博弈的关系。此时，医疗机构会重视自身主体的最优策略，使自己的利益最大化，这就不可避免地要对患者实行不合理治疗，导致医疗费用支出过度增长。只有正确处理医保机构与医疗机构的关系，将两者之间非合作博弈关系转变为合作博弈关系，才能达到双赢的效果。而合作博弈的前提条件是有一个双方共同认可的协议，鉴于医疗保险的特殊性，在医保机构与医疗机构之间的这种协议不能是硬约束力的协议，而只能是软约束力的协议，这也是目前大多数城市医保费用结算工作不能有效展开的原因之一，即医保机构越要强制约束医院的医疗行为，医院的抵触情绪就越大，反作用力就越强，医疗费用结算工作就越难展开。^[5]

新医改后，今后的医保改革将不只在部门利益迷宫中盘旋，而是要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制。在综合考量各个利益相关者的立场、利益、改革的空间和手段，以及自身的制约因素的前提下，搭建一个平台，导入参与者相互协商、平衡和讨价还价的过程。一个邀集多方共同参与的医疗保险谈判平台，已经由全国医保试点城市镇江率先推出。^[6]例如，镇江作为国家医保改革“两江”试点城市、新一轮医改试点城市，具有良好的改革基础，率先建立城镇职工医疗保险制度，践行“医院集团化”改革试点，开创了“一手托两家”模式，保障水平全国领先。具体的操作以医疗机构上一年度的医保基金实际支付额为基数，考虑合理增长幅度确定其预算；年终则实行弹性决算，根据医疗机构的指标完成情况，决定其最终分获的医保基金数额。年终决算时，医保经办机构会和二级以上医疗机构见面，双方核对数据并商谈医保基金的份额。

（2）模型构建。(www.daowen.com)

在医疗保险市场中，医疗保险机构与医疗机构之间的交易行为可看成是一种博弈。一方面，由于医疗市场是一个信息不对称的市场，对于定价而言，医疗机构方具有真正的信息优势，掌握医疗机构运营中的所有信息，而医疗保险方能从申请费用补偿方的行为中获得不完全信息；另一方面，在医疗机构申请费用补偿过程中，医疗机构方和医疗保险方的选择和行动一般都有先后之分，而后行动者则可以根据先行者的策略选择来决定自己的策略。整个交易过程先后经过医疗机构申请、医疗保险方审核调查、医疗保险方扣款或奖励等步骤，故医疗保险市场中医疗保险及医疗机构双方的博弈也可看成是动态博弈。因此，医疗保险市场中医疗保险方与医疗机构之间的互动行为可视为不完全信息动态博弈。

此处假设，在医保机构与医疗机构之间的博弈中，医保机构可选择的行动是各种支付方式及相应的支付制度（预付制、后付制、混合制），医疗机构可选择的行动是努力控制医疗费用和不努力控制医疗费用。不完全信息是指经办机构观测不到医疗机构是否努力控制医疗成本，对医疗机构提供服务的适宜性无法掌握，对医疗机构真正的收益不得而知；动态性是指医疗机构对经办机构制定的支付制度，作出相应的反应，具体表现为服务行为的改变或是应对的潜规则等。这种反应行为反过来又会影响经办机构对协议的修订。如此重复博弈下，经办机构与医疗机构之间逐渐形成均衡结果。此时的协议就是理想中的约束方式，博弈的均衡结果就是医保制度达到稳定的利益均衡状态。^[7]

（3）模型求解。

模型结果显示，“控制—后付”明显不符合医疗机构对利益的理性追求，不是均衡结果；“控制—预付”和“控制—混合制”与“不控制—混合制—控制”和“不控制—预付制—不控制”的效应相同通过比较，只有医保机构采取预付制与后付制相结合的混合制支付方式时，才能达到既控制费用，又保证医疗质量的利益均衡效果。

（4）医保谈判核心的博弈均衡——支付方式选择。

支付方式是医保与医疗机构谈判的核心，也可以说是医保控制医疗费用的主要工具。在某种支付方式或组合支付方式下，如何达到医保、医疗机构利益均衡并控制好医疗费用，就是医保谈判要解决的主要问题。总的来说，从服务量角度来看，按服务项目付费医疗机构倾向于多提供服务，而总额预算倾向于少提供服务，而按人头付费、按服务单元付费和按病种定额付费（DRGs）三种支付方式对医疗机构（医生）的激励也类似是增加服务量或减少服务量，难以达到适度服务量。而医保机构的目的是实现参保者利益的最大化，其博弈规则就是促使医疗机构给参保患者提供适度服务。

因此，动态博弈不能实现帕累托最优。如何激励医疗机构提供适度服务量，达到医保、医疗机构利益均衡，就是医保谈判要解决的问题。下面分析是否能从静态博弈中获得最优解。静态博弈是指博弈中参与者同时采取行动，或者尽管参与者行动的采取有先后顺序，但后行动的人不知道先采取行动的人采取的是什么行动。周尚成等人的研究显示，当医保以50%的概率随机选择支付方式和医疗机构选择适度服务策略是混合策略博弈的均衡解，均衡时，医疗机构选择适度服务策略，医保与医疗机构的博弈均衡时，两者收益都达到了最大化，即实现帕累托最优。所以，静态博弈可以实现医保与医疗机构收益同时最大化。^[8]