远安县辖6镇1乡、117个村（居），总人口20万人。2013年，地方公共财政预算收入9.38亿元，增长33.9%；城镇居民人均可支配收入19806元，增长11.8%；农村居民人均纯收入10274元，增长12.3%。地方财力和居民收入能够保证基本医保基金的筹集。3万多人参加职工、居民医保，15万多人参加新农合。2014年新农合亏损3400万元，这提示基金可持续运行存在的风险。而城镇职工、居民医保虽运行相对较好，但不完全形式的市级统筹，较小的人口覆盖，也存在较高的风险。已开始进行的支付方式改革，并未得到医疗机构的足够重视，医疗机构对基本医保的认知存在偏差。无论是新农合还是职工、居民医保的经办机构都人员缺乏，影响了监管等工作的开展。经办机构的主要管理者都认为目前的制度设计过于倾向提高保障水平，会增加基金压力。经办机构的立场不同，使得其在城乡居民医保整合的问题上见解不同，甚至有矛盾对立的观点。由于是县级经办机构，对人口老龄化、人口流动、异地就医等相对中观、宏观层面等问题，没有表达较深入的想法。

1.参保对象及覆盖面

表5-14显示，从2012年到2013年，宜昌市远安县基本医疗保险的参保率逐年增高，2014年的参保率更是达到了100%。就参保人数而言，参保人数最多的保险险种为新型农村合作医疗。

表5-14　宜昌市远安县基本医疗保险参保对象及覆盖面

2.医保基金筹资及使用情况

2014年，远安县新型农村合作医疗人均筹资额414元（其中：中央财政补助标准220元，省财政补助标准83.4元，县财政补助标准40.6元，个人缴费标准70元），全年预计可筹集新农合资金6452.15万元，实已筹集到位资金6422.60万元（其中：中央补助3429万元，省级补助1235万元，县级到位631万元，农民缴费1090.94万元，利息收入36.66万元）；2014年度，共核定需支出新农合基金9117.36万元（其中：住院补偿5976.81万元，门诊补偿1006.58万元，其中包括门诊支出53.66万元，支付2014年度新农合大病保险210.13万元、2013年大病保险30.73万元、2014年度公立医院改革455.71万元、2013年度基金1383.74万元。2014年，城镇职工医保计划征收3180万元，实际征收3959万元，实际支付3865万元，包括门诊慢病432万元、住院1562万元；居民医保筹资533万元，支付医疗费488万元，其中：门诊大病22万元、门诊统筹47万元、大病保险47万元、住院369万元。2014年，城镇职工医保当期结余94万元，累计结余3262万元；城镇居民医保当期亏损51万元，累计结余587万元。

2014年，新农合基金赤字3400万元，基金支出率142.0%；城镇居民基金亏损51万元，基金支出率达到109.6%，而城镇职工基本医疗保险的基金支出率也达到了97.6%。这表明，宜昌市远安县城镇居民医保和新农合都出现了穿底，城镇职工医保的基金支出率也比较高。总之，远安县基本医疗保险的基金筹集和使用情况不合理。主要因素一是人口基数小，风险大；二是支付方式改革跟不上节奏。应该提升统筹层次。见表5-15。

表5-15　宜昌市远安县医保基金筹资及使用情况

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3.参保人员待遇情况

2014年，全县共有64.14万人次参合农民获得补偿，共核定需支出新农合基金7084.12万元。参合农民的补偿受益面为411.68%，为上一年同期的1.002倍。政策范围内住院费用补偿比例为75.76%，实际住院费用补偿比为56.05%。2014年度共有5人获得10万元的封顶补偿。城镇职工医保门诊慢病补偿6599人次，住院补偿3434人次；城镇居民医保住院补偿1427人次。

4.经办管理

（1）多种支付模式，加强控费。

门诊实行总额预付，乡镇卫生院和民营医院的住院实行按床日付费，县级公立医院实行单病种限价和按项目付费混合支付。目前，单病种只涉及85个，其他正在设计中，需要较多论证，人力相对缺乏。与医疗机构签署协议，规定门诊结余不能超过15%，否则收回，赔了自己承担；住院超过限价医院自己买单。通过不同级别医疗机构报销比例差距来引导患者分级诊疗，如果完全靠政策调整，效果不是很好，需要全社会引导、干预。

（2）加强对医疗机构的监管和考核。

一是查房；二是支付方式改革；三是审核，主要包括两个方面：对病人身份的审核，包括入院明细等，以及对病人病历、出院小结、发票等相关诊疗资料的审核，医保经办机构判断医院对病人的开药、检查是否适当，如不认可，则要对医院进行相应的处罚。

（3）适度增加单病种，适时推出DRGS改革方案。

任何付费方式都不是万能的，单病种实质上是被简化的按诊断相关组分类，其本身存在局限。单病种覆盖范围的狭窄是病种分类管理的固有属性决定的。就一种付费方式而言，单病种职能是某些相对简约病种，而疾病本身是千变万化的，单病种范围无法涵盖大多数病种；况且，也不是所有的病种都适合按病种付费。当前单病种的选择大多从管理效率方面考虑，难以兼顾服务质量和各方权益。因此，单病种覆盖范围可以适度扩大，但不能无限扩大，最终还是要归于按诊断相关组分类付费更为科学规范。与单病种的选择条件相比较，DRGS的包容性更强，这是单病种改革深化的必然趋势。