1.参保对象及覆盖面

截至2013年12月底，孝感市城镇医疗保险参保128万人，参保率达99.5%。其中，职工参保34.7万人，参保率达99.5%；居民参保99.5万人，参保率达100%。从市本级来看，截至12月底，城镇医疗保险参保20.9万人，参保率达99.7%。其中，职工参保7.6万人，参保率达99.7%；居民参保13.3万人，参保率达99.7%。2014年全市371.3万农民参加新农合，参合率达99.9%以上。这表明，孝感市基本医疗保险实现了全面覆盖，且新型农村合作医疗的参保人群数量和参保率要高于城镇基本医疗保险，即孝感市新型农村合作医疗的覆盖面更加广泛。

2.资金的筹集和使用情况

表5-12显示，近两年来城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险基金的平均支出率分别为86.9%、78.2%和94.6%。这表明，孝感市城镇居民基本医疗保险基金的支出率较低，城镇职工基本医疗保险基金的支出率相对较高，而新型农村合作医疗基金的支出率最高。鄂州市城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险利用不充分，而新型农村合作医疗可能有穿底的危险。

表5-12　2013—2014年孝感市医疗保险基金的筹集和使用情况

3.参保人员的待遇情况

（1）参保人员住院待遇：表5-13显示，2013—2014年，孝感市城镇职工基本医疗保险的住院合规费用报销比例要高于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，且2014年城镇居民基本医疗保险的报销比例仅为63.8%，低于新型农村合作医疗的报销比例。这表明，鄂州市城镇职工基本医疗保险的住院待遇水平要好于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。

表5-13　2013—2014年孝感市参保人员住院待遇

（2）参保人员门诊待遇：2014年，城镇职工慢性病门诊就医12.6万人次，统筹基金支付4451万元。城镇居民慢性病门诊就医6583人，医疗费用由居民医保基金支付1202万元。城镇居民门诊统筹就医56156人次，居民医保基金支付896万元。新型农村合作医疗中，门诊补偿7345831人次，补偿金额9570.62万元，其中特殊大病门诊89942人次，补偿金额2988.25万元。门诊统筹实际补偿比平均达到52.85%。从市本级统计情况来看，城镇职工慢性病门诊就医64713人，费用由统筹基金支付782.3万元。城镇居民慢性病门诊就医2543人，居民医保基金支付128万元。城镇居民门诊统筹就医39316人次，居民医保基金支付140万元。

（3）参保人员大病待遇：截至2014年12月底，孝感市发生合规自付费用8000元以上的患者2688人，纳入大病保险报销的医疗费用11460万元，大病保险基金赔付1605万元。其中，纳入大病保险报销医疗费用达到5万元以上患者107人，合规自付费用650万元，大病保险基金支付337万元；纳入大病保险报销医疗费用达到10万元以上的患者5人，合规自付费用66万元，大病保险基金支付40.3万元。从市本级统计情况来看，截至2014年12月底，发生合规自付费用8000元以上的患者439人，纳入大病保险报销的医疗费用1685万元，大病保险基金赔付359万元。其中，纳入大病保险报销医疗费用达到5万元以上患者5人，合规自付费用43万元，大病保险基金支付22.5万元；纳入大病保险报销医疗费用达到10万元以上的患者1人，合规自付费用13.1万元，大病保险基金支付7.4万元。2014年，孝感市共有2722人次参合农民获得大病补偿，新农合报销费用15745.63万元，大病保险报销费用3932.71万元，补偿总金额达到1.96亿元。

4.经办管理(www.daowen.com)

（1）开展异地即时结算，为参保者提供便捷就医购药服务。

自2013年6月全省医疗保险异地就医及时结算培训工作会议后，孝感市已开通了全市辖区内主要定点医院异地就医即时结算，和武汉18家定点医院异地就医即时结算。在此基础上，孝感辖区内主要定点药店异地就医购药全面开通。参保人员在孝感辖区内可以享受到方便快捷的就医购药即时结算服务。统计表明，截至12月底，通过孝感市辖区内异地就医平台即时结算45人次，转移支付医疗费用112.5万元。在武汉住院就医通过省平台实行前台即时结算62人次，转移支付医疗费用256.3万元；至目前，孝感转武汉参保患者基本做到了在武汉住院在武汉即时结算医疗费用；与此同时，孝感市社会保障卡发放工作正平稳有序进行。截至12月底，全市已制作和下发社会保障卡118.8万张。参保人员已经可以通过社会保障卡实行刷卡就医购药。

（2）推进付费方式改革，加强定点医院医疗费用支出控制。

为推进付费方式改革，2013年孝感市选取了应城和孝昌两地开展了医疗保险付费方式改革试点。在具体实施中，总量控制是以两地人民医院前3年中医保统筹基金支付的平均值为基数，并参考了住院率、转诊率、检查费比例、例均住院费用、住院总医疗费用等指标来确定的。总量控制结算规定，全年城镇职工例均费用控制在5500元以内，城镇居民例均费用控制在4500元以内，超出控制总额部分实行三七开分担，例均费用每增减100元，分担比例增减10%，例均费用增加500元后，统筹基金将不予分担。按病种付费是在两地人民医院前3年的住院病人中选取常见病、多发病、临床路径清晰的53个疾病，并以其平均值来确定病种费用限额进行结算。超过病种限额的费用由医院承担，低于病种限额的部分由市医保局进行补偿。未按病种限额进行结算或不按实际病种限额进行结算的，全部医疗费用由医院承担。

（3）建立大病保险制度，切实减轻大病患者医疗费用负担。

2013年，孝感市出台了《孝感市城镇职工居民大病保险暂行办法》。在具体办法上规定，对参保基本医疗保险的职工和居民，在一个保险年度内，因病住院产生的医疗费用在按基本医疗保险政策报销后，其个人合规的自付费用：8000元以上至3万元按50%的比例进行再报销，3万元（含3万元，下同）以上至5万元按60%的比例进行再报销，5万元以上部分按70%的比例进行再报销。目前，我市城镇职工居民大病保险的赔付工作已经全面展开。

（4）科学调整新农合补偿方案，提高参合农民补偿水平。

根据2014年新农合筹资情况，结合2013年参合农民补偿报销保障水平及新农合基金运行情况，孝感市对2014年新农合补偿方案作了以下调整：一是对各级医疗机构起付线调整；二是门诊统筹补偿比例的调整；三是单设了单病种补偿基金；四是对计生部门核定的计生女孩家庭（一女或二女）的参合农民，其住院医药费用补偿比例相应提高；五是参合农民住院时在县级医院发生的中医适宜技术、中草药服务费用，补偿比例相应提高10%。

（5）健全完善考核机制，确保资金安全。

孝感市各县（市、区）合管办依据定点服务协议，以控制例均住院费用不合理增长和目录外药品使用超标、降低参合农民住院自费比例为重点，加强对定点医疗机构年度考核，对年度例均住院费用和目录外药占比超标的，以及参合农民平均自费比例较上年度不降反增的，视情形给予警告、降低等级处理，并根据参合住院病人数、超标（或未达标）比例相应扣减垫付补偿款，考核结果要与定点医疗机构次年的基金分配总额挂钩。对超目录用药、套餐式检查、小病大养等形式产生的费用严格予以扣减，引导定点医疗机构加强自律，规范自身诊疗行为，切实控制医疗费用的不合理增长。在资金安全的情况下，扩大新农合的药品目录，在4月底前，已经全部将基本药物目录中新增的800种药品纳入基层和各级定点医疗机构新农合报销药品目录，使老百姓受益。

（6）完善新农合参合信息，推进信息化建设。

为做好新农合卡与居民健康卡、银联卡衔接工作，以及与城镇医疗保险、民政医疗救助、大病保险信息管理系统的连通和数据共享工作，孝感市加大力度推进新农合信息化建设，完善参合信息。目前，孝感市参合人员入库人数为363.26万人，录入身份证号318.64万人，占全市参合总人数的87.72%。云梦、汉川在全市率先启用第二代居民身份证替代新农合卡，进行补偿报销，简化了就诊报销程序，保障了新农合基金运行安全。