为了推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉。2016年，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。早在2009年，鄂州市就实现了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度的整合，对于我国建立统一的城乡居民基本医疗保险制度具有重要的借鉴价值。2014年，鄂州市人力资源和社会保障局又提出建立城乡一体的社会保障制度。健全城乡一体、一制多档、可选择、可转移的养老保险和医疗保险制度，逐步提高保障水平，加快推进社会保障“一卡通”，完善社会保险城际接续政策。目前，鄂州市基本医疗保险主要分为两种类型：一是城乡居民基本医疗保险；二是城镇职工基本医疗保险。

1.参保对象及覆盖面

表5-9显示，从2012年到2014年，鄂州市参加基本医疗保险的人数呈逐年上升趋势，且3年内的平均参保率为99.5%。此外，鄂州市整合了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，建立了统一的城乡居民医疗保险制度。鄂州市的城乡居民基本医疗保险分为两档，每档的筹资水平和保障程度都不相同，居民可以自由选择参加哪一档基本医疗保险。从2012年到2014年，参加城乡居民医疗保险一档的人数都约为67.46万人，参加城乡居民医疗保险二档的人数都约为23.25万人，参加城乡居民医疗保险一档的人数是参加城乡居民医疗保险二档人数的2.90倍。这表明，鄂州市参加城乡居民医疗保险一档的人数明显高于参加城乡居民医疗保险二档的人数。

2.医保基金筹资及使用情况

表5-10显示，2012—2013年，鄂州市城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的筹资和总支出金额都相应增加，且城乡居民基本医疗保险的收支比也相应增加，而城镇职工基本医疗保险的收支比则相应地下降，但2012年城镇职工基本医疗保险的总支出大于总支出。这表明，鄂州市城乡居民基本医疗保险基金的利用不充分，而城镇职工医疗保险的基金则出现了穿底。

表5-9　2012—2014年鄂州市基本医疗保险参保对象及覆盖面

表5-10　2012—2013年鄂州市医保基金筹资及使用情况

3.参保人员待遇情况

（1）参保人员住院待遇情况：表5-11显示，2012—2014年鄂州市各类基本医疗保险参保人员住院人次、住院总费用都呈上升趋势，且各类基金医保统筹基金支付的数额也在不断增加。从2012年到2014年，城乡居民医疗保险一档政策范围内的报销比例逐年增加，城乡居民医疗保险二档政策范围内的报销比例略有增加，且一档政策范围内的报销比例要高于二档政策范围内的报销比例。3年来，城镇职工基本医疗保险政策范围内的平均报销比例为80.0%，高于城乡居民基本医疗保险的政策范围内报销比例。

表5-11　2012—2014年鄂州市参保人员住院待遇情况(www.daowen.com)

（2）参保人员门诊待遇情况：2013年，鄂州市城乡居民医保一档门诊统筹161.04万人次，统筹基金支出2051.13万元；城乡居民医保二档门诊统筹12.39万人次，统筹基金支出201.19万元；城镇职工医保门诊统筹3180人次，统筹基金支出64468.48元。2014年，各定点医疗机构居民医保一档门诊总费用5231.64万元，审核拨付门诊报销金额2006.3万元，报销1498131人次；居民医保二档门诊总费515.93万元，审核拨付门诊报销金额215.67万元，报销162614人次。城乡居民医保一档全年通过评审2170人次；城乡居民医保二档全年通过评审1929人次。2013年出台的《鄂州市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》要求，城镇职工参保人员在签约门诊统筹定点医疗机构就诊发生的目录内的医药费、检查费均按45%报销；余下的个人自付费用从职工个人账户中支付。参保职工在定点医疗机构日补偿封顶限额为20元，门诊补偿年累计封顶限额为400元（含一般诊疗费）。2014年，全市各定点医疗机构职工门诊统筹总费用89.91万元，审核拨付门诊报销金额35.45万元，报销17499人次。

（3）大病医疗保险待遇：2013年8月14日，鄂州市正式施行城乡居民大病保险政策。根据《鄂州市城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》及《关于调整鄂州市基本医疗保险有关政策的意见》，鄂州市城乡居民医保、城镇职工医保分别从2013年1月、7月起，对于大病患者的住院合规费用，按政策报销后个人自费超过8000元以上的部分进行再报销。具体标准是：一档、二档、职工及补充医保个人自费在8000～30000元之间的分别报销50%、52%、54%、56%，30000～50000元的分别报销60%、62%、64%、66%，50000元以上的分别报销70%、72%、74%、76%。大病保险报销金额不受最高支付限额的限制。截至2013年12月31日，鄂州市共有840人享受此项政策待遇，大病保险基金支付250.37万元；且2013年1月1日至8月14日前，居民医保一档还有1804人享受大病保险待遇，大病保险基金将支付724.10万元；居民医保二档还有1111人享受大病保险待遇，大病保险基金将支付694.60万元。截至2014年11月底，城乡居民医保一档共有3407人次享受大病保险待遇，基本医疗保险报销3916.39万元，大病保险报销908.17万元；城乡居民医保二档共有2662人次享受大病保险待遇，基本医疗保险报销2389.78万元，大病保险报销920.68万元。城镇职工医保门诊重症慢性病全年拨付85788人次，支出1668万元，同比增长15%。

4.经办管理

（1）再造医保经办机构内部工作流程。

①再造住院协议谈判及签订流程。先由局长办公会制定住院协议签订及谈判的原则性意见，再由稽核科牵头，医政审核科、信息中心参与配合，三科室负责人共同与定点医院具体工作人员商讨协议条款，协议初稿拟出后，报分管局长把关，局长办公会讨论通过并形成会议纪要。最后由分管稽核科的局长与定点医院签订正式协议。②再造医保结算费用的录入流程。凡涉及基金支出的所有医保费用，含与定点医院及市外就医人员的报销结算款，统一由信息中心负责录入进机。③再造市外就医报销流程。一方面，尽量使转省级医院就医人员在出院时能在医院的网络上及时结算，不用拿资料回医保局报销。另一方面，市外转诊的个人首付比例尽量在市医保局窗口办理转诊手续时通过电脑予以锁定，不再更改。④再造与定点医疗机构的审核结算流程。医政审核科审核后分医院制表，列出每份病历的总费用、违规扣减费用并要有具体审核人签字。所有审核的原始凭证由医政科安排专人保管、专室存放。稽核科对于医政科初审后的病历采用抽审制度，进行复核。

（2）加强监督，强化医保基金管理。

①强化日常稽核工作。组织不定时不定期的突击式重点稽核88次，其中，稽核定点医院51家次，定点药店37家次；日常稽核和突击稽核共查出不规范的用药、治疗、检查及收费等医疗行为共317例次，拒付医保基金571万元；稽核人员对未达到住院标准病人，严格按照住院病种目录中指标，不纳入住院报销共336人次，节约医保基金136.5万元。②加大对违规行为的处理力度。依托“金保工程”系统，加强对各定点医疗机构的住院费用、门诊统筹费用审核力度，对每月审核中发现的违规情况，统计、汇总、分析，同时对违规费用按服务协议进行按比例的核减，最大限度地减少过度检查、过度治疗和过度用药现象。③推进《关于调整市内一级医院住院起付标准及报销标准的通知》文件的出台。《关于调整市内一级医院住院起付标准及报销标准的通知》明确规定医院减免患者的费用只能是与临床治疗相关的药费、检查费、治疗费、护理费、材料费并出具减免明细，绝不能从医保基金的获利中以免费之名补贴病人应自费的费用，来诱导参保人员住院。④实施医保费用按月清算制度。定点医疗机构的门诊、住院医疗费报销由市医保局每月进行审核，对于审核中的违规扣减款项及超定额费用的扣减款项按月统一归入医保基金专户；并将审核结果报市财政，由市财政部门据实核拨。

（3）健全了重特大疾病保障制度。

①完成城乡居民大病保险招标、签订协议及待遇落实工作。2014年8月，鄂州市医保局与政府确定的中标保险公司分别签订了城乡居民大病保险协议，及时把大病保险待遇落实到位。实行一站式服务，群众办理业务时，大病保险待遇与基本医疗保险待遇同时到位。市医保局分期与保险公司结算，避免参保群众重复跑路。②《鄂州市特殊困难群众兜底保障实施意见》出台，提高5类特困群众医疗保障水平，明确规定，对特困重特大疾病患者实行定额门诊保障。特困群众住院治疗的，按现行基本医疗保险、大病医疗保险、民政医疗救助有关规定执行。身患27种重特大疾病（不含甲类传染病和乙类按甲类管理的传染病）患者在定点医疗机构发生的医疗费用经基本医疗保险、大病医疗保险及民政医疗救助报销以后，其住院合规医疗费用中的个人自费部分，由医保基金再报销40%。根据文件精神，市医保局积极落实兜底保障待遇：一是与民政、残联等部门一起确定了首批符合特困重性精神病人员278人，将这278名重性精神病患者每人每月100元的门诊补助资金拨付到他们个人医保卡账户上；二是专门组织了两次重特大疾病评审，评审通过共655人，其中重性精神病通过156人。截至11月底，全市定点医疗机构及市外医院共收治特困群众260人，除基本医疗保险、大病保险及医疗救助外，另外，还根据兜底保障政策规定医保政策范围内个人自费部分共垫支41.66万元。

（4）不断创新工作模式，积极推行精细化管理。

①推进医保网络建设管理工作，进一步为参保人员看病就医提供便利。2011年，鄂州市依托卫生厅省级平台管理信息系统，实现了城乡居民医保一档参保人员在省内转诊医疗费用的即时结算；2013年，城乡居民医保二档、城镇职工完成省内正常转诊平台网络建设工作，实现即时结算。至此，鄂州市三项基本医疗保险均实现了市内、省内转诊100%即时结算。②开展医疗保险定点药店经营行为专项检查。由人力资源和社会保障局牵头，成立检查专班，对全市104家医保定点零售药店进行了检查，并对其中的35户进行了重点抽查和暗访。③开展定点医疗机构新农合服务行为检查活动。从城乡医保一体化试点市的实际出发，经过与市卫生局协商，组织了对全市各级定点医疗机构城乡居民医保（含新农合、城镇居民医保）、城镇职工医保等三项医疗保险服务行为的统一检查考评活动，对45家定点医疗机构进行了检查和考核。