1.城镇职工基本医疗保险

1999年，湖北省对城镇职工基本医疗保险的补偿机制做了详细规定。首先，统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，不能交叉相互使用。统筹基金和个人账户支付范围的划分方式主要包括三种：一是按门诊和住院划分，个人账户和统筹基金分别用来支付门诊医疗费用和住院医疗费用；二是按发生医疗费的数额划分，其中个人账户支付小额医疗费用，而统筹基金支付大额医疗费用；三是按病种划分，个人账户支付和统筹基金分别用来支付规定病种外的医疗费用和规定病种的医疗费用。而统筹基金和个人账户划分的具体方式则由统筹地区根据本地实际情况选择确定，而为了便于管理，一般在市、州范围内选择一种方式。其次，统筹基金的起付标准一般为当地上年度职工年平均工资的10%左右。起付标准以上部分主要由统筹基金支付，但职工个人也要负担一定比例，退休人员个人负担比例应适当照顾，具体标准由各统筹地区自行确定。统筹基金当年的最高支付限额一般为当地职工年平均工资的4倍左右。

2009年，湖北省进一步通过各种途径提高医疗保险待遇：一是提高住院医疗费报销比例，要求到2011年，各统筹地区参保患者住院费用政策范围内综合报销比例达到75%左右。二是提高统筹基金最高支付限额。各统筹地区统筹基金最高支付限额要达到当地上年度职工平均工资的6倍左右，并希望通过科学测算，建立城镇职工医保统筹基金最高支付限额的正常调整机制。三是规范医疗保险支付范围。参保患者除国家规定不予报销和应由第三方负担以外的医疗费用，均应纳入医疗保险支付范围，以尽量减轻患者的负担。

2.城镇居民基本医疗保险

2008年，湖北省探索建立城镇居民基本医疗保险制度，规定城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，适当兼顾普通门诊。各地应将筹资总额10%左右用于普通门诊费用统筹，具体方式可探索社区门诊统筹及按实际门诊消费定额补助等办法，不建个人账户。

2009年，湖北省再次完善城镇居民医疗保险政策，规定选择第一档次筹资标准的，在乡镇卫生院、一级及以下、二级、三级定点医疗机构就医，医疗保险政策范围内的住院费用平均报销比例分别不低于80%、60%、50%、40%，统筹基金最高支付限额为当地居民人均可支配收入的6倍左右。选择第二档次筹资标准的，医疗保险政策范围内的住院费用报销比例在乡镇卫生院的为80%，在其他医疗机构就医的比第一档次分别提高15个百分点左右，统筹基金最高支付限额为当地居民人均可支配收入的6倍左右。并且，要求各地积极探讨超过统筹基金最高支付限额以上医疗费用的解决办法，尽可能缓解困难群体自付压力大的矛盾。适当降低各级别医疗机构住院起付标准。特殊群体、低保对象、重度残疾人执行第二档次筹资和待遇标准；未成年人执行第一档次筹资标准，享受第二档次待遇。连续缴费参保满3年后，继续连续缴费每满1年的住院医疗费用报销比例在原基础上分别提高1个百分点，以此类推，最高不超过10个百分点；连续缴费参保每满5年，最高支付限额在原来基础上提高10%，最高不超过30%。中断缴费后再次参保的，视同首次参保。

2015年，《湖北省人民政府办公厅关于印发湖北省深化医药卫生体制改革2015年重点工作任务的通知》要求城镇居民医保、新农合政策范围内门诊和住院费用支付比例分别达到50%和75%左右。

3.新型农村合作医疗

2008年，湖北省人民政府发布了《关于全面推进新型农村合作医疗制度建设的指导意见》，首先，指出新农合基金的补偿范围，目前只限于参加新农合农民的医疗费用补偿。其次，门诊补偿采取家庭账户模式时，应以家庭为单位，由家庭成员共同使用，每户每年报销额最高不得超过家庭账户总额，年度有结余的，可转入下年度使用，也可用于住院医药费用的自付部分和健康体检，但不得冲抵下年度个人应缴纳的参加新农合费用。再次，住院补偿的起付线设置：采用梯级起付的方式，不同级别的定点医疗机构设置不同标准的住院补偿起付线。按不同的医疗机构级别和费用段设置不同的补偿比例，引导参加新农合农民充分利用基层医疗卫生资源。其中：乡（镇）定点医疗机构的补偿比例为75%左右；县（市、区）定点医疗机构的补偿比例原则上分为2段，补偿比例一般为50%～60%；县（市、区）外定点医疗机构补偿比例一般分为3段，补偿比例一般为35%～50%；非定点医疗机构就医及非正常程序的转诊可考虑在同级别定点医疗机构补偿标准上适当下调。另外，各地可根据本地实际情况，积极开展部分特殊病种（慢性病）大额门诊补偿。

2009年，湖北省卫生厅等部门发布《关于进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度意见的通知》，指出到2009年底，新农合住院补偿封顶线（最高支付限额）达到当地上年度农民人均纯收入的6倍以上，50%的地区住院费用报销比例提高5个百分点，全省三分之一以上的县（市、区）开始实行门诊统筹。到2010年，新农合住院补偿封顶线（最高支付限额）达到当地上年度农民人均纯收入的8倍以上，政策范围内参合农民住院费用综合补助率达到50%，全省二分之一以上的县（市、区）实施门诊统筹。

2013年，湖北省又将门诊补偿分为一般分为门诊补偿和门诊慢性病（大病）补偿两种，其中，门诊慢性病（大病）补偿总额控制在门诊基金的10%左右。一般门诊补偿每次就医发生的一般诊疗费按照相关政策规定比例报销，发生的门诊医药费用补偿比例设为50%以上，乡、村两级补偿比例原则上应有所区别。同时，每次就医补偿和年度累计补偿分别设置封顶线，个人年度累计补偿封顶线提高到300元左右，按规定比例支付的一般诊疗费纳入上述封顶线计算。住院起付线设置：采用梯级补偿支付的方式，不同级别的定点医疗机构设置不同标准的住院补偿起付线。(www.daowen.com)

2014年，全省共有547万人次获得住院费用补偿，较上年增加37万人次，增幅7.3%；省、市、县级定点医疗机构住院人次增幅明显，分别较上年增长17%、12%、13%。住院实际补偿费用126.86亿元，较上年增长12.24亿元，增幅为10.7%。全省政策范围内住院费用平均补偿比为75.5%，县内住院费用实际补偿比为64.9%。

4.三类医疗保险制度补偿机制比较分析

（1）三种医疗保险制度的起付标准：城镇职工基本医疗保险规定了医疗统筹基金的支付标准，城镇居民基本医疗保险按医疗机构的级别不同分别规定为：一级医疗机构为300元、二级医疗机构为500元、三级医疗机构为850元的标准确定。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的住院起付线是以定额的方式，但是额度有所不同，城镇居民基本医疗保险中的未成年居民和大学生按医疗机构的级别不同分别规定为：一级医疗机构为100元、二级医疗机构为200元、三级医疗机构为300元的标准确定，而低保人员在各级定点医院起付标准均为100元；老年和低收入居民按医疗机构的级别不同分别规定为：一级医疗机构300元、二级医疗机构500元、三级医疗机构850元的标准确定。新型农村合作医疗的额度为：一级医疗机构为100元、二级医疗机构为300元、三级医疗机构为800元。

（2）三种医疗保险制度的住院报销封顶线：城镇职工基本医疗保险的住院医疗费最高限额原则上控制在市地年度职工平均工资的6倍左右。同起付线一样，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的封顶线也采用了定额的方式，城镇居民基本医疗保险一个医疗年度内，住院和门诊规定病种纳入基金支付范围的最高支付限额按人群划分为两种，老年和低保居民10万元，未成年人和大学生为20万元。新型农村合作医疗则是以家庭为单位，住院最高支付限额6万元。

（3）住院的报销比例：城镇职工基本医疗保险规定门诊医疗费和购买药品费用从个人账户中支付，超支自理；一次性住院医疗费在起付标准以上最高支付限额以下的部分，由统筹基金支付80%左右。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的报销比例按医疗机构的级别划分，两种保险的报销比例各不相同。城镇居民基本医疗保险在一级医疗机构含社区卫生机构医疗的，基金支付65%；在二级医疗机构医疗的，基金支付60%；在三级医疗机构医疗的，基金支付55%。参保人连续缴费的，居民医疗保险基金支付比例自第二个医疗年度起每年比照前款规定提高个1百分点，累计不超过5个百分点。新型农村合作医疗门诊医药费报销35%，一级医疗机构住院医药费报销65%，二级医疗机构住院医药费报销50%，三级医疗机构住院医药费报销35%。

（4）保障范围：城镇职工医疗保险制度主要是以门诊和住院医疗服务费用为主，原则上强制参保；而城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度则主要是以特殊疾病门诊和以大病统筹为主的住院医疗费用为保障范围，原则上自愿参保。城镇居民和农村居民的基本医疗保险制度设计中自愿参保原则易滋生“双向逆向选择”现象。对三类保障对象进行细分，可以发现，这三类保障对象实际存在着较大的交叉。因此，多种制度共同覆盖下的农民工医疗保险造成了医疗资源的浪费，也反映出多种制度之间竞争和制衡的关系。

在保障范围上，相差很大，职工医保每年返所缴保险费的30%左右到个人账户可以作为门诊费用，由职工个人自行支配，住院按社保医疗范围报销费用；而居民医保只报销在二级以上医院住院医疗费的50%～70%，门诊费不报销。在账户设置上，城镇职工基本医疗保险主要分为个人账户和统筹账户，新型农村合作医疗制度建立之初参考了城镇职工基本医疗保险的制度设计，也设置了两种账户模式——家庭账户和统筹账户，而城镇居民基本医疗保险只设置了统筹账户。在起付线方面，城镇职工基本医疗保险的起付线一般以当地上年度职工平均工资的一定比例为标准，而城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗则通常以定额金额为起付线。在封顶线方面，城镇职工基本医疗保险的封顶线是当地上年度职工平均工资的倍数，而城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的封顶线分别为当地居民人均可支配收入、当地上年度农民人均纯收入的倍数，很明显，城镇职工基本医疗保险的封顶线要高于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。就药品报销目录而言，目前城镇基本医疗保险的药品报销目录都有几千种，而新型农合合作医疗的报销目录只有几百种。在实际报销比例方面，城镇职工基本医疗保险的实际报销比例为75%，要大于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的实际报销比例。

三类医疗保险制度补偿机制比较分析见表5-6。

表5-6　三类医疗保险制度补偿机制比较分析