1.部分地区基金使用率过高，超支情况严重

从全省及样本地区的新农合运行情况看，部分地级市或县（市）的基金使用率过高，出现收不抵支的情况。分析其中原因，一是住院率未得到有效控制，暴露出部分地区新农合常规管理亟待加强；二是次均住院费用偏高；三是患者流向不合理；四是个别地区政策设计不科学，报销比例超过了资金承受能力。因此，各地级市或县（市）合管办不断加大宣传的力度，在保证参合率的情况下，采取多种方式，合理调控基金使用。各地级市或县（市）合管办依据定点服务协议，以控制例均住院费用不合理增长和目录外药品使用超标、降低参合农民住院自费比例为重点，加强对定点医疗机构年度考核，对年度例均住院费用和目录外药占比超标的，以及参合农民平均自费比例较上年度不降反增的，要视情形给予警告、降低等级处理，并根据参合住院病人数、超标（或未达标）比例相应扣减垫付补偿款，考核结果要与定点医疗机构次年的基金分配总额挂钩。

2.患者的住院费用居高不下，经济负担较重

2015年人均住院费用较上年增幅为9.9%，2014年的人均住院费用较上年增幅为13.8%，仅个别地区出现负增长。全省患者医疗费用负担仍然较重，其主要原因：一是少数地区监管不力，定点医疗机构降低患者入院指征住院和分解住院的行为时有发生，住院率畸高，这既加重了患者的经济负担，又增加了基金超支的风险；二是支付方式改革需要进一步规范，住院患者按病种付费、按单元付费的覆盖率还不高，支付标准确立和费用考核结算制度还不健全，定点医疗机构的管理机制还未真正转变。深入推进支付方式改革，提高参合农民受益度，如孝感市，为充分发挥单病种定额付费方式的作用，降低新农合基金风险，确保医院及参合农民利益，建立激励与约束并重的新农合支付制度改革，在所有（市、县、乡、村四级）新农合定点医疗机构，建立以总额预付为基础，同时实行按病种定额付费、按床日付费等方式相结合的新农合混合支付制度，出台了《孝感市新农合支付方式改革实施方案》。各地要进一步控制和降低住院次均费用，切实减轻参合农民住院医药费用负担。

3.患者住院费用补偿水平的急需提高

根据新农合筹资标准要求，指导各地科学制定新农合补偿方案，适当提高县级以上医疗机构的住院起付线，农村五保户、低保户、特困优抚对象等住院补偿取消起付线。要求将参合患者住院政策范围内补偿比稳定在75%以上。门诊统筹补偿比提高到50%以上，进一步提高参合患者保障水平。有效发挥新农合基金的保障作用，鼓励各地级市或县（市）积极探索以新农合向大病保险承办机构购买意外伤害保险的工作模式，充分利用商业保险机构的专业优势，强化意外伤害补偿报销监管，提高新农合基金使用效率。扩大特殊疾病病种范围，开展意外伤害保险工作，提高受益水平。科学调整新农合补偿方案，提高参合农民补偿水平。(www.daowen.com)

4.部分地区患者就医流向不够合理

部分地区县外就诊率较高，究其原因：一是基本药物制度实施所致，因基本药物目录品种比新农合用药目录品种少，难以满足部分参合农民住院医疗需求而流向上级定点医院住院。二是医疗机构的医疗水平和质量有待进一步提升，提高县域内，特别是基层医疗机构的服务能力，医疗条件进一步改善，以满足参合农民的医疗需求。各地要采取综合措施，切实加强管理，确保基金安全。如汉川市，进一步完善各级医疗机构疾病诊疗目录和上转、下转标准，严禁基层医疗机构随意推诿或截留病人，严格按程序进行上下转病人。三是充分发挥医保调控作用，适当提高市直医疗机构住院报销起付线，并降低报销比例，拉开与基层医疗机构住院报销档次。严格执行非正常转诊减半报销政策，通过政策杠杆引导患者合理选择医疗机构就诊。

5.加大定点医疗机构监管力度，规范医疗服务行为和基金管理

针对定点医疗机构突出的问题，各地级市或县（市）加大了监管力度。一是规范了电子转诊工作流程，科学、合理控制转诊率。参合农民凭各地级市或县（市）人民医院或中医院签署转院意见并盖章的审批表报各地级市或县（市）合管办进行网上审核，原则上以经办医院的转院意见为准。因病情严重、无能力治疗，该转未转造成相应后果或纠纷的，由首办医疗机构承担责任。二是大力推行医保医师签约制度。以制度规范的形式，明确医务人员违规行为的性质、类别和承担相应的责任等内容，为新农合监督管理的落实提供有力的评判依据。三是卫生行政部门对医疗机构的绩效考核要包含新农合对医院的考评，且要逐步加大其考评权重。加强基金专户管理，严格执行新农合基金财务会计制度，按照新农合基金专户存储、专款专用的规定，加强基金监督管理，规范监管措施，健全监管机制，杜绝挪用和违规使用基金行为，严格做到基金封闭运行。加强经办机构工作人员政策学习，提高政策水平和执行能力，减少理解和执行政策的差错，避免违规操作违规审批行为。四是加大力度推进新农合信息化建设，完善参合信息。为做好新农合卡与居民健康卡、银联卡衔接工作，以及与城镇医疗保险、民政医疗救助、大病保险信息管理系统的连通和数据共享工作，如汉川市，在全市率先启用第二代居民身份证替代新农合卡进行补偿报销，简化了就诊报销程序，保障了新农合基金运行安全。