对营养不良COPD患者给予有效的营养干预不仅有利于改善患者的免疫功能，提高其抗感染能力，而且营养不良的纠正结合肺康复训练有助于改善患者的骨骼肌功能，提高其活动耐力。从远期预后看，改善COPD患者的营养状况可降低其死亡率。

（一）COPD患者营养筛查与评估

对COPD患者常规需要进行营养风险筛查和营养评估，制订相应的营养治疗计划。COPD患者可以运用NRS2002、MNA、SGA法结合其他综合指标进行营养不良的筛查、评估和诊断。

慢性体重丢失、低体重、低蛋白血症等生化指标改变可见于病情稳定的COPD患者，或伴有急性呼吸衰竭的患者。尽管体重是简便而重要的营养评价指标，然而实际上，在体重下降之前往往已经存在机体瘦组织群的消耗。运用生物电阻抗等方法测定机体非脂肪组织的含量证实了这一点。因此，对于COPD患者的营养状态的评价，可先做常规系列体重监测，如出现体重进行性下降或理想体重的百分数（percent ideal body weight，PIBW）小于90%应视为具有营养不良风险人群，应做进一步随访和处理。体重下降常伴有最大运动能力的降低。此时应用电阻抗或类似的方法去测定肌肉组织的状态，可以发现患者肌肉组织的缺乏。生物电阻抗或人体测量指标，可与肌肉或免疫功能的检查相结合，来评价康复治疗或营养治疗的效果。

（二）COPD患者的营养治疗方法及路径

COPD患者常伴有腹胀、厌食、上腹部饱胀及消化性溃疡等胃肠道症状，部分患者进食时可出现气促。因此，对于大多数COPD患者，营养治疗应从饮食和营养教育着手，同时还要考虑患者饮食习惯和食欲，调整饮食和合理安排食谱。经强化营养教育和咨询指导后，通过经口摄食仍然不能达到目标营养摄入量的患者，推荐使用口服营养补充。少量多次、规律摄入口服营养补充剂有助于避免饱食引起的进食后呼吸困难及早饱、腹胀等不适，并提高患者的依从性。在日常饮食的基础上加用口服营养补充，而非单独使用，更有利于保障蛋白质和能量的摄取。当饮食和口服补充仍不能满足能量摄入需求时可考虑补充肠内营养。当患者有严重的胃肠功能紊乱或其他原因无法进食，可以选择部分肠内营养结合部分肠外营养或全肠外营养。肠外营养可以根据临床需要选用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等。随着患者胃肠功能的恢复，应逐步增加肠内营养的比例，最后再过渡到肠内营养。总之，在患者没有明显的胃肠功能障碍时应鼓励患者尽可能经胃肠道营养（包括吞咽困难的患者可给予鼻饲），当肠内营养不能满足营养摄入量的需求时，可短期给予肠外营养。肠内营养更符合生理要求，且费用低、监护简便，有助于胃肠道功能的恢复。近年来研究表明肠内营养可较好地维持肠黏膜屏障的完整性，预防细菌从肠道移位。降低全身性脓毒症及潜在的多脏器功能不全的危险性。因此，肠内营养是首选的营养治疗途径。肠内营养可选择标准型全营养配方或COPD患者专用的特定全营养配方制剂。

（三）COPD的营养治疗原则

在给予COPD患者医学营养治疗时，具体可遵循以下原则：

1.供给充足的能量，纠正营养不良·由于COPD患者的能量与营养物质摄入不足、胃肠道消化吸收功能障碍及机体的能量消耗增加、分解代谢增强等原因，患者往往合并蛋白质-能量营养不良，故能量供给须充足。推荐每日能量供给量为7.531～10.042 MJ（1 800～2 400 kcal）。每天能量供给可按照以下公式计算：BEE×校正系数×1.1×活动系数，其中BEE采用Harris-Benedict公式计算：

男 性 为（kcal/d）：［66.47+5.0×身 高（cm）+13.75×体 重（kg）—6.76×年 龄（岁）］×4.184

女 性 为（kcal/d）：［66.47+5.0×身 高（cm）+13.75×体 重（kg）— 6.76×年 龄（岁）］×4.184

校正系数：男性为1.16，女性为1.19。公式中的1.1为考虑低体重患者恢复体重所增加的能量。活动系数：卧床1.2；轻度活动1.3；中度活动1.5；剧烈活动1.75。

如一位COPD合并营养不良的男性患者，年龄70岁，身高165 cm，体重48 kg，患者处于稳定期，轻度活动，计算其营养支持总能量需要，可先根据Hanis-Benedict公式计算出 BEE=（66.47+5.0×165+13.75×48 —6.76×70）×4.184=1 079 kcal，再乘以校正系数、活动系数，每日总能量需要为1 079×1.16×1.1×1.3=1 790 kcal。该公式和各种校正系数都是经验性的，不同患者之间可能存在个体差异。目前，临床上已经开始利用代谢监测系统对患者进行能量消耗测定，比经验性估计更为科学。从临床应用出发，也可以采用简易计算公式，即理想体重×30 kcal/kg，以该患者为例，理想体重=165 —105=60 kg，每日总能量需要= 60×30=1 800 kcal，与Harris-Benedict公式校正后的结果接近。采用30 kcal/kg，为一般轻度活动者能量供应的上限，是考虑到COPD患者多存在能量消耗增加的情况。

2.降低碳水化合物的摄入，减少CO2的生成·与蛋白质和脂肪相比，碳水化合物的呼吸商（respiratory quotient，RQ）最高，在体内彻底氧化后产生的CO2最多，引起或加重CO2潴留，加重呼吸困难，甚至进一步抑制呼吸中枢，加剧呼吸衰竭。故COPD患者应降低碳水化合物的供能比，病情稳定者摄入的碳水化合物可占总能量的50%～60%；需机械通气者摄入的碳水化合物可占总能量的35%～50%。但全天碳水化合物不宜＜150 g，以预防酮症发生。

3.提高脂肪的摄入比例·三大产热营养素中，脂肪的呼吸商最低，在体内彻底氧化后生成的CO2最少。稳定期的COPD患者脂肪供给可占总能量的20%～30%。应激状态时采用肠内营养者的脂肪供给可增加至总能量的40%～50%。但是，对于COPD稳定期患者，尚缺乏证据证明低糖高脂的营养配方比标准配方（高糖低脂）更有优势。有研究表明，中链三酰甘油（medium chain triglycerides，MCT）可减低蛋白质的氧化率和更新率，增加蛋白质的合成，出现节氮效应。这样有利于患者的消化吸收，且有利于正氮平衡的恢复。因此，可在患者的高脂饮食中以含MCT的油脂替代部分长链脂肪酸。

4.增加蛋白的供给，促进正氮平衡·因COPD患者蛋白质分解亢进，故为促进合成代谢应供给高蛋白质饮食。蛋白质供给量可按每日1.2～1.5 g/kg体重计算，占总能量的15%～20%。若患者继发呼吸道感染甚至呼吸衰竭等应激状态时，能量消耗增加，蛋白质的能量比可适当提高至30%。(www.daowen.com)

5.维生素和微量元素·COPD患者常存在各种维生素、微量元素及矿物质的缺乏。缺乏时造成氧自由基对机体的损伤或影响各种物质的能量代谢，进一步加重呼吸肌无力。在COPD患者营养治疗时应注意各种微量元素及维生素的补充，供给COPD患者充足的维生素及微量元素，尤其是维生素C、维生素E、磷、钙、钾的补充，尽可能达到DRI推荐摄入量。

6.水·在急性期或伴有感染时常存在体液潴留，应注意液体摄入量的控制，防止加重肺水肿。对有肺动脉高压、肺心病和心力衰竭的患者更应严格限制入液量，以防进一步加重心肺负荷，出现心肌泵衰竭、胃肠瘀血等各种不良反应。若患者因严重感染出现脱水或呼吸机支持引起液体丟失过多，以及过度限制水的摄入而出现脱水时，则应增加液体的供给，纠正脱水现象。对于心功能良好的患者，应鼓励少量多次饮水，以促进痰液稀释，使之易于咳出。

（四）COPD患者的饮食原则

1.少量多餐进食，每餐不宜过饱·每日可供给4～5餐，每餐间隔2～3小时。饮食宜软烂，以易于消化、吸收。

2.食物选择不宜过于素淡·为了适当降低碳水化合物的供能比例（40%～ 55%），减少CO2的生成，降低肺功能负荷，应适当限制谷薯类食物的摄入量，如米、面、糕点、甜食、粉条、粉丝、薯类等，适当增加肉、蛋、奶等动物性食物摄入。

3.食物脂肪的选择·COPD患者可适当增加脂肪供能比例。富含单不饱和脂肪的橄榄油或山茶油、富含n-3脂肪的深海鱼可纳入食物的选择，而富含饱和脂肪或胆固醇的肥肉、荤油、肉皮或内脏则要少选。这将有利于脂肪代谢平衡，预防与血脂异常有关的心脑血管疾病的进展。中链脂肪（MCT）胃肠负担轻，消化吸收较普通长链脂肪（long chain triglycerides，LCT）容易，适合作为COPD患者能量补充的来源。实践证明，MCT油有良好的口感和胃肠耐受性，MCT油的适宜用量为每天20～40 g。

4.烹调方式的选择·宜选择清炖、蒸、拌、白切等，而煎、炸、烧、烤的烹调方法，以及辛辣刺激的调味品都不合适COPD的患者，保证食物质地软烂，口味清淡，容易消化，不对呼吸道造成刺激。

5.减少食盐摄入·无论在何种状态下均不宜为患者提供较多的钠盐，饮食中应减少食盐的摄入量。

6.COPD稳定期患者一日食谱举例·见表5-34。

表5-34　COPD稳定期患者食谱

（续表）

（五）COPD营养管理流程

见图5—5。

图5-5　COPD营养管理流程