（一）肿瘤患者营养治疗目的

肿瘤患者的营养支持已成为肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。合理、有效地提供营养支持对大部分营养不良肿瘤患者具有积极意义。肿瘤患者营养支持指南指出，对肿瘤患者营养支持的目的是：① 给机体提供适当的营养底物，减轻代谢紊乱和骨骼肌消耗，改善机体生理及免疫功能，缓解疲劳、厌食等症状。② 降低促炎细胞因子水平，改善机体活力。③ 降低治疗中断的风险，并帮助患者安全度过治疗阶段。④ 减少或避免由治疗引起的副作用，改善症状，提高生存质量。营养支持的内容包括：饮食指导、改善摄食、口服营养补充及肠内、肠外营养支持。对于饮食摄入不足、存在营养不良或营养风险的肿瘤患者，营养支持可增加机体营养素的摄入量，改善机体的营养状态、组织器官功能和生活质量。此外，营养支持还能增加肿瘤患者手术、放化疗耐受力，减少手术并发症，减少放化疗中断，减轻放化疗不良反应。目前的一般观点是，营养支持无法完全逆转已经发生的恶病质，对于肿瘤患者进行营养支持能够获得的最肯定效果是防止机体营养状况的进一步恶化；对于肿瘤进展较缓慢的肿瘤患者，营养支持能够使机体储备得到较好的恢复，以保证机体能够耐受手术、放疗或化疗等治疗措施，从而获得较好的远期治疗效果；对于机体消耗严重、肿瘤已累及多个器官的患者，营养支持只是起到缓减自身消耗的作用。特别需要指出的是，迄今为止没有明确的证据表明营养支持会加速肿瘤生长，不应因此影响肿瘤患者营养支持的实施。

（二）肿瘤患者能量和营养素的供给

1.肿瘤患者的能量需求·关于肿瘤患者能量的代谢变化一直有争议，有研究表明新诊断的肿瘤患者中，48%是处于高代谢状态，能量消耗增加明显的肿瘤患者，其体重下降的发生率、下降程度及机体组成成分的改变也较其他肿瘤患者明显，而且更容易发生癌性恶病质，肿瘤患者的能量代谢根据肿瘤的发生部位、疾病的阶段、目前治疗、是否有体力活动等情况而不同。《指南》中认为肿瘤患者的能量在无法间接测得的情况下，可以按照25～30 kcal/（kg·d）提供（证据级别：中；强烈推荐）。但实际情况中，肿瘤患者的能量由于各种原因常常存在摄入不足。保证能量摄入的膳食措施是少食多餐，选择营养能量密度高的食物，及时运用口服肠内营养补充剂。

2.肿瘤患者蛋白质的需要量·肿瘤患者的蛋白质目标需要量尚无定论。早期的观点是，肿瘤患者蛋白质最小摄入量为1.0 g/（kg·d），目标需要量为1.2～ 2.0 g/（kg·d），因此在实际操作中将前者定为肿瘤患者的蛋白质目标摄入量，目标需要量为1.0～2.0 g/（kg·d）（证据级别：中；强烈推荐）。由于肿瘤患者瘦体重的丢失非常明显，因此蛋白质的补充十分重要。在提供足够能量的前提下，蛋白质摄入增加可以促进肿瘤患者肌肉蛋白质合成代谢，发挥纠正负氮平衡、修复损伤组织、合成蛋白质的作用，尤其是手术创伤大的肿瘤患者更应补充较多的蛋白质。目前认为，对于老年、肿瘤不活动和合并全身性炎症的肿瘤患者，蛋白质目标需要量为1.2～1.5 g/（kg·d），肾功能正常的患者蛋白质目标需要量可提高至2.0 g/（kg·d）。肿瘤患者首选的是含有优质蛋白质的食物：奶类及其制品、蛋类、鱼类、虾类、禽类和瘦肉类、豆制品。奶类及其制品每天250 ml、蛋类每天1个。鱼类、虾类、禽类和瘦肉类、豆制品每餐保证1～2种，每餐50～75 g。如果膳食中无法获得足够蛋白质，则可以添加乳清蛋白20 g/d作为补充。(www.daowen.com)

3.肿瘤患者脂肪的需要量·肿瘤患者能量底物中碳水化合物与脂肪的最佳比例尚不确定。但由于多数肿瘤患者存在全身性炎症、胰岛素抵抗等代谢紊乱，机体对葡萄糖的摄取和利用能力受损，脂肪成为肿瘤患者重要的供能物质。多数研究结果显示，无论是体重稳定还是体重丢失的肿瘤患者，都能充分利用外源性脂肪作为高效的能量来源。因此，从代谢的角度，提高脂肪在肿瘤患者尤其是有明确胰岛素抵抗的患者能量底物中的比例是有益的，在条件允许的情况下，可尽量减少碳水化合物的供给量，以降低血糖负荷。口服营养补充或肠内营养时，通过增加制剂配方中脂肪的比例，可以有效提高制剂的能量密度，提高食欲减退、早饱和肠蠕动减少的肿瘤患者的能量摄入量，有利于机体蛋白质合成，改善肿瘤患者营养状况。因此指南中提出提高肿瘤患者膳食和营养支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度（证据级别：低；有条件推荐）。可以选用含有单不饱和脂肪酸较多的食物比如：橄榄油、坚果、芝麻；多不饱和脂肪酸比较多的鱼肉、核桃、大豆油、葵花籽油、亚麻籽油等。

4.肿瘤患者碳水化合物的需要量·众所周知，肿瘤患者的碳水化合物代谢存在异常，表现为葡萄糖的氧化和利用降低、葡萄糖转化增强，胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足。肿瘤组织细胞即使在有氧的条件下也以无氧糖酵解获得能量。另外如果碳水化合物摄入不足，肿瘤细胞也可以利用蛋白质、脂肪以及其他代谢产物进行糖异生获得能量。因此最早通过减少碳水化合物的含量来饿死肿瘤细胞的方法并不可靠。肿瘤患者碳水化合物的摄入必须保证机体的基本需求，一般以50%～55%为好。除了神经胶质瘤等一些肿瘤外，不建议采用生酮饮食，极大降低碳水化合物量。在碳水化合物的种类上，可以减少精致的主食，增加粗杂粮、薯类、杂豆类。肿瘤患者营养支持指南中并没有推荐肿瘤患者碳水化合物量，可参考中国居民膳食指南中的推荐量下限，每天至少250 g碳水化合物，全谷类和薯类占50%。

5.肿瘤患者维生素和矿物的需要量·维生素和微量元素是维持机体正常代谢所必需的营养素。肿瘤患者由于进食减少、手术创伤或放化疗等原因，维生素及微量元素缺乏较常见。美国癌症协会及ESPEN推荐参照人体每日摄取推荐量向肿瘤患者提供微量营养素，此剂量具有良好的安全性，亦适用于正接受化疗和放疗的肿瘤患者，并可以提高治疗耐受性；应注意避免使用大剂量的微量营养素。因此肿瘤患者应当补充生理需要量的维生素及微量元素，避免机体维生素及微量元素缺乏（证据级别：低；强烈推荐）。保证每天蔬菜400～500 g、水果200 g的摄入。这些蔬菜烹调的时候可以采用饺子、馄饨、色拉，甚至蔬果汁以保证摄入。必要时需要补充B族维生素以及含有矿物质的营养补充剂。

6.特殊营养素·谷氨酰胺、n-3多不饱和脂肪酸、精氨酸、核苷酸等特殊营养素是在标准型肠内营养制剂基础上添加，利用这些物质的药理作用达到调节机体代谢和免疫功能的目的。大量的临床试验研究和荟萃分析结果显示，这些特殊营养素对不同类型的肿瘤患者作用不相同。头颈部肿瘤及上消化道恶性肿瘤择期手术的患者使用谷氨酰胺、n-3多不饱和脂肪酸在维持机体瘦体重、降低术后感染并发症发生率方面具有明显优势。19项RCT共2 016例上消化道手术患者进行荟萃分析发现，术后使用谷氨酰胺、n-3多不饱和脂肪酸能减少伤口感染并发症，缩短住院时间，但其他并发症发生率和病死率无明显差异。因此，目前ASPEN、ESPEN及ERAS等多个学会均在指南中建议围手术期应合理应用免疫增强型肠内营养制剂，以使患者获益。我国指南推荐，在口服和肠内营养制剂中，谷氨酰胺、n-3多不饱和脂肪酸、精氨酸、核苷酸等具有免疫调节作用，尤其对头颈部及上消化道肿瘤手术患者有益（证据级别：中；有条件推荐）。特殊营养素一般静脉使用的效果比口服要好，因此多建议静脉使用。